Учебное пособие: Глава 2. ЛФК в стоматологии.

 Глава 2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В СТОМАТОЛОГИИ

 

Лечебная физическая культура применяется при воспалительных явлениях и травматических повреждениях челюстно-лицевой области, нарушениях общего и местного характера.

Из общих нарушений следует отметить расстройства функции дыхания в результате патологических изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Воспалительные процессы, болевые ощущения, сопровождающие повреждения, вызывают недостаточную вентиляцию легких. Не меньшее значение имеет и нарушение акта глотания вследствие расстройств координационных действий различных групп мышц: щек, языка, мягкого неба и глотки. В ряде случаев возникает нарушение герметичности закрывания ротовой щели. При поражении костей челюстно-лицевого скелета нарушается функция прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и органов полости рта лишают больных возможности производить различные звуки, речь их становится малопонятной.

К нарушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др.

ЛФК в комплексной терапии является основным фактором предупреждения и лечения контрактур челюстей, нарушений функции языка, мягкого неба и мимических мышц. Различные средства ЛФК способствуют восстановлению координационных движений мышц, выполняющих акты глотания, жевания и речи.

Основные задачи ЛФК при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области:

•  профилактика нарушений деятельности органов дыхания, кровообращения, обмена веществ;

•  улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции процессов регенерации;

•  сохранение функции мимических и жевательных мышц непораженной половины лица;

•  улучшение психоэмоциональной сферы;

•  восстановление трудоспособности больного.

ЛФК назначают при различных поражениях челюстно-лицевой области и отсутствии противопоказаний в комплексе с другими лечебными мероприятиями с первых дней заболевания или повреждения.

 

Показания к назначению ЛФК:

•  контрактуры челюстей:

- миогенные (воспалительные рубцовые, рубцовые неврогенные, невромиогенные);

- артрогенные (воспалительные, рубцовые, неврогенные);

- неврогенные (паралитического характера);

•  воспалительные процессы в начальной стадии и в стадии ремиссии в мягких тканях (шейная, приротовая, подглазничная области, область жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава;

•  открытые и закрытые переломы нижней и верхней челюсти;

•  послеоперационный период при вмешательствах на мягких и костных тканях (пластические операции с использованием местных тканей, с замещением дефектов свободной пересадкой или с помощью Филатовского стебля, после операций на костной ткани).

 

Противопоказания к назначению ЛФК:

•  общее тяжелое состояние больного, повышение температурной реакции (температура тела выше 37,5 °С);

•  наличие острого воспалительного процесса в области поврежденных тканей;

•  усиление болевых ощущений при физической нагрузке;

•  опасность вторичного кровотечения в связи с наличием инородного тела вблизи сосудисто-нервного пучка или после операции на сосудах;

•  недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости;

•  наличие гнойных процессов;

•  период после наложения отсроченных швов или после осложнений со стороны внутренних органов.

СРЕДСТВА ЛФК

 

Гимнастические упражнения являются наиболее благоприятными для воздействия на организм больных, проходящих лечение на этапах стационар - поликлиника - санаторно-курортное долечивание. При помощи этих упражнений можно дозировать физическую нагрузку и избирательно воздействовать на отдельные мышечные группы и функции внутренних органов.

Общеразвивающие упражнения подразделяются по принципу активности - активные, пассивные, активные с помощью, активные с усилием и по анатомическому признаку - для верхних и нижних конечностей; верхних конечностей и пояса верхних конечностей; пояса верхних конечностей и спины; пояса верхних конечностей и шеи; туловища; брюшного пресса и тазового дна (схема 1). Можно выделить упражнения: корригирующие, на равновесие, в метании и ловле, с сопротивлением и отягощением, висы и упоры, ритмопластические движения.

Активно-пассивные упражнения выполняются больными с собственной или посторонней помощью. Больной сам себе или методист, захватывая нижнюю челюсть рукой за подбородок или зубной ряд, помогает выполнять движения нижней челюстью. В некоторых случаях пользуются механической тягой с помощью роторасширителя, амортизатора или специальных аппаратов.

 

Схема 1. Основные средства лечебной физической культуры

Пассивные упражнения применяются в виде лечебного и косметического массажа.

 

Дыхательные упражнения.

В терапии стоматологических больных применяют следующие разновидности дыхательных упражнений.

1. Статические. При статических дыхательных упражнениях дыхание осуществляется без движения конечностями и туловищем. Эти упражнения используются в основном для обучения больных правильному дыханию в процессе занятий, а также при самостоятельном выполнении ими таких упражнений под руководством методиста.

2. Динамические. При динамических дыхательных упражнениях дыхание осуществляется с участием вспомогательных дыхательных мышц, при движении конечностей, туловища. Необходима полная согласованность амплитуды и темпа выполняемых движений с ритмом и глубиной дыхания.

3. Специальные. Специальные дыхательные упражнения проводятся для получения необходимого терапевтического эффекта. Данные упражнения в стоматологических клиниках применяются у больных с нарушениями внешнего дыхания: у детей с врожденными расщелинами неба и губ, после ринопластики, при лечении воспалительных процессов челюстно-лицевой области и др. Эти упражнения применяются для восстановления носового дыхания. В этих случаях проводятся дифференцированное носовое дыхание поочередно через одну ноздрю с зажиманием другой, через обе ноздри - при вдохе и выдохе через нос, а также при вдохе через нос и выдохе через рот.

Для овладения навыком правильного дыхания проводят дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением из исходного положения лежа и сидя:

•  диафрагмальное дыхание с сопротивлением (с помощью рук методиста) в области края реберной дуги, ближе к середине грудной клетки; с помощью наложения мешочков с песком (от 0,5 до 1,5 кг массы) в области верхнего квадранта живота;

•  дыхание в наполненный водой сосуд разной емкости (через резиновые трубочки различной длины и диаметра), надувание резиновых игрушек и мячей;

•  локализованное произвольное дыхание;

•  упражнения с произнесением согласных звуков.

Дыхательные упражнения для стоматологических больных рекомендуется проводить при произношении различных звуков (ж, з, и, к и др.) с движениями нижней челюсти (открывание рта, боковые движения челюстью).

Все специальные статические дыхательные упражнения проводят в комплексе с общеразвивающими упражнениями, динамическим дыханием, а также с лечебным массажем (пассивные упражнения).

 

Специальные гимнастические упражнения.

1.      Специальные упражнения для жевательных мышц:

•  открывание и закрывание рта из исходного положения сомкнутых челюстей;

•  открывание и закрывание рта из положения резцового смыкания зубов;

•  выдвигание нижней челюсти вперед;

•  боковые движения челюстей;

•  открывание рта с одновременным выдвиганием нижней челюсти вперед;

•  выдвигание нижней челюсти вперед с одновременным и движениям в стороны;

•  круговые движения нижней челюсти с включением мимических мышц.

2.      Специальные упражнения для мимических мышц:

•  собирание губ в трубочку;

•  оттягивание верхней губы вниз;

•  поднимание нижней губы вверх (достать верхнюю губу);

•  максимальное смещение ротовой щели попеременно то вправо, то влево;

•  круговое движение губ;

•  прищуривание глаз с поднятием мышц скуловой области вверх;

•  попеременное прищуривание левого (правого) глаза с поднятием мышц скуловой области;

•  сморщивание лба и поднятие бровей с последующим опусканием.

3.      Специальные упражнения на координацию движений:

•  открывание рта с одновременным запрокидыванием головы, движением рук в различных направлениях, упражнениями для нижних конечностей и позвоночника, дыхательными упражнениями и др.;

•  движение нижней челюстью вперед и назад с одновременным движением головы вперед и назад;

•  движение нижней челюстью попеременно вправо и влево с одновременным поворотом головы в ту же сторону;

•  доставание подбородком поочередно правого и левого плеча, груди;

•  разведение рук в стороны, отклонив голову назад, открыв рот, затем скрестив руки перед грудью, опустив голову, закрыв рот.

Аналогичные упражнения с отведением рук в стороны можно проводить с гимнастическими предметами в исходном положении лежа, сидя и стоя, а также при ходьбе.

В комплексе лечебных мероприятий при контрактурах височнонижнечелюстного сустава применяется механотерапия с использованием специальных аппаратов, разработанных для стоматологической клиники (схема 2).

Схема 2. Средства механотерапии в комплексном лечении контрактур в стоматологии

Для расслабления мышц, размягчения рубцов перед проведением механотерапии рекомендуются массаж жевательных мышц, горячие компрессы или парафиновые аппликации.

 

Особенности применения физических упражнений в стоматологии

 

•  В занятия ЛФК целесообразно включать упражнения для различных мышечных групп с некоторым акцентом нагрузки на плечевой пояс и шею. Следует иметь в виду, что больным с воспалительными процессами или после травм в челюстно-лицевой области упражнения с наклонами туловища и резкими движениями противопоказаны;

•  мимические и жевательные мышцы расположены в одном регионе и поражаются в ряде случаев одновременно, поэтому в занятиях рекомендуется использовать упражнения для обеих групп мышц;

•  мимические мышцы имеют одну точку прикрепления к костной ткани, поэтому обладают небольшой силой и при их поражении требуется более длительный срок восстановления, чем для жевательных мышц;

•  для более рационального распределения нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических мышц, охватывая при этом и другие группы мышц (общеразвивающие упражнения). После более выраженной нагрузки (упражнения для жевательных мышц) показано снижение последней (упражнения для мимических мышц);

•  мимические мышцы приротовой области участвуют в выполнении не только основной функции, но и в актах глотания, дыхания, речи, приема пищи. Поэтому упражнения для их тренировки необходимо включать в занятия, даже если эта группа мышц не поражена;

•  при травматических поражениях челюстей, когда возникает опасность смещения костных отломков, активные движения с помощью, с усилием до наступления полной консолидации зоны поражения, как правило, исключаются;

•  при иммобилизации костных отломков челюстей рекомендуются упражнения в посылке импульсов к вертикальному движению челюстью (идеомоторные упражнения) и изометрическому напряжению мышц, а также упражнения для мимических и жевательных мышц;

•  для восстановления силы мышц в процессе занятий ЛФК применяют упражнения с сопротивлением (дозированным сопротивлением) в виде нагрузки на подбородок, выполняемой рукой методиста, а затем самим больным;

•  височно-нижнечелюстной сустав - парный, поэтому изолированно не могут осуществляться движения как в левом, так и в правом суставе. Это имеет значение в восстановлении функции, так как чаще всего патологический процесс располагается на одной половине лица. При выполнении упражнений необходимо следить за тем, чтобы непораженная половина лица помогала пораженной;

•  учитывая, что наиболее сложными для выполнения являются круговые и боковые движения в височно-нижнечелюстном суставе, при первых занятиях необходимо помогать больному направляющим движением за подбородок;

•  при мышечных контрактурах челюстей необходимо помнить о том, что у больных может быстро наступить чувство переутомления во время движения нижней челюстью. Для предупреждения наступающего переутомления рекомендуется делать паузы между упражнениями для отдыха (экспозиция 2-3 мин);

•  для более рационального распределения физической нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических и других групп мышц;

•  наибольшее расслабление мышц лица достигается в исходном состоянии сидя и стоя;

•  во время проведения занятий необходимо размещать больных перед зеркалом так, чтобы они могли контролировать свои движения;

•  занятия ЛФК повторяются больным (в начале лечения) не менее 2-3 раз в день под наблюдением методиста ЛФК или в виде самостоятельных занятий. В дальнейшем количество самостоятельных занятий должно постепенно увеличиваться до 5-8 раз в день;

•  специальные упражнения выполняются только симметрично как для пораженной, так и непораженной половины лица. Наличие дренажей в ране и системы диализа не являются противопоказанием к выполнению упражнений;

•  в самостоятельных занятиях больные выполняют только специальные упражнения. При показаниях во время занятий ЛФК и приема пищи можно снять резиновую тягу (при двухчелюстной фиксации) для восстановления подвижности нижней челюсти;

• в период образования костной мозоли (3-4 нед.) при травматических повреждениях челюстей физические упражнения должны быть направлены на восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава, силы и выносливости мимических и жевательных мышц.

 

 

 

 

 

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

 

Различают три периода течения заболевания или травматического поражения челюстно-лицевой области.

Первый период - период острого проявления патологического процесса. Он характеризуется развитием воспалительных или реактивных воспалительных процессов в поврежденных тканях или значительной интоксикации.

Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов, улучшение крово и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции репаративно-регенеративных процессов, профилактика развития грубых стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и кожных покровов лица, контрактур жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава, выработка элементарных бытовых навыков (например, оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание губ в трубочку и др.), поддержание общей тренированности организма.

В этот период рекомедуется проводить упражнения для мышц, не связанных с поврежденными тканями, и дыхательные упражнения. Применяют дозированные движения общего характера и локальные (местные) для непораженных мышц, косвенно воздействующие на пораженные ткани.

Физические упражнения в этом периоде способствуют улучшению местного обмена, рассасыванию кровоизлияний и профилактике развития стягивающих рубцов.

Второй период - подострый, характеризуется уменьшением или исчезновением воспалительных явлений и улучшением общего состояния больного.

Задачи ЛФК: борьба с развитием контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстных суставов, а также функций различных групп мышц.

Рекомендуется проводить следующие специальные упражнения (на фоне общеразвивающих и дыхательных):

•  активные свободные, активные с помощью для нижней челюсти с максимально возможной амплитудой движения;

•  массаж языком поврежденной слизистой оболочки и собственно полости рта в целях уменьшения образования грубых рубцов;

•  активные движения мимических мышц и массаж кожных покровов с целью профилактики рубцовых образований;

•  активные движения с помощью и использованием резиновых пробок, клиньев, активные движения для височно-нижнечелюстного сустава;

•  упражнения для языка в случае его повреждения для восстановления нормальной функции речи. В занятиях применяются упражнения вне полости рта и произношение гласных звуков, слогов, слов (например, высунуть язык в виде «лопатки» и расслабить его, загнуть язык крючком вверх, затем вниз, кончиком языка провести по зубному ряду с внешней стороны и др.).

После того как язык достиг хорошей подвижности, следует переходить к произношению букв и слов. В дальнейшем рекомендуется чтение вслух и нараспев.

Третий период характеризуется восстановлением функции челюстно-лицевого аппарата. Он соответствует образованию костной мозоли при повреждении костной ткани и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях мягких тканей.

Задача ЛФК - восстановление нарушенных функций пораженного органа и трудоспособности больного.

Средства ЛФК применяются при контрактурах челюстей, рубцовых изменениях в приротовой области, поражениях лицевого нерва, повреждении языка, мышц шеи.

Специальные физические упражнения для тренировки мышц мягкого неба, верхней губы и языка.

I. Упражнения для мышц мягкого неба.

1. Полоскание горла теплой водой (произносить звук «гр-гр-гр», голова запрокинута).

2. Вдох через рот с произношением звука «хр-хр-хр» - вибрация неба (ноздри прижаты).

3. Глотание воды (20-30 маленьких глотков).

4. Медленный глубокий прерывистый вдох через левую (правая прижата, рот закрыт), а потом правую ноздрю.

5. Произвольное поднимание и опускание мягкого неба (выполнять перед зеркалом 10-15 раз).

6. Надувание резиновой игрушки (ноздри не прижимать, считать число выдохов).

7. Произвольное покашливание, рот открыт (выполнять перед зеркалом, наблюдая за движением неба).

8. Пальцевой массаж твердого и мягкого неба (поглаживание в направлении спереди назад).

9. Произношение звука «а-а-а» на коротком выдохе.

10. Произношение звуков «и-о», «э-о» на вдохе.

11. Упражнения для мышц верхней губы.

1. Оттягивание углов рта кверху и в стороны (активное и с помощью пальцев).

2. Выпячивание губы. Постараться достать до перегородки носа во время энергичного носового вдоха.

3. Надувание воздуха под верхнюю губу.

4. Массаж языком круговой мышцы рта.

5. Надуть щеки и, надавливая на них пальцами, медленно выпускать воздух через плотно сжатые губы.

6. Сжать губами кончик языка и рисовать в воздухе буквы или различные фигуры (круги, квадраты и т.д.).

7. Сложить губы трубочкой и произносить звук «фу».

8. Сжимать ритмично тонкую пластинку, расположенную между губами, в течение 20-30 сек.

9. Линейку удерживать губами в горизонтальном положении. Постепенно увеличивать груз, расположенный на противоположном конце линейки.

10. Сложить напряженно губы трубочкой и медленно растягивать пальцами углы рта.

11. Струей воздуха пытаться сдуть клочок тонкой бумаги, лежащей на ладони. Постепенно увеличивать расстояние и изменять направление струи воздуха.

12. Произносить звуки «п, б, м, в, ф». III. Упражнения для мышц языка.

1. Высовывание языка и облизывание губ (рот полуоткрыт, открыт).

2. Приподнять кончик языка к верхним резцам и провести им по твердому и частично мягкому небу.

3. Высунуть язык, придав ему форму трубочки, лопатки, максимально повернуть его вправо, влево, вверх и вниз.

4. Сильный упор кончиком языка в небные поверхности верхних резцов при сокращенной жевательной мускулатуре.

5. Быстрое сгибание и разгибание языка (упираться в передний отдел твердого неба) с одновременным его высовыванием.

6. Круговое движение языком по внутренней и наружной сторонам зубных рядов (справа налево и слева направо).

7. Щелкание языком.

8. Произношение звуков «т-к», «рт-тр», «д-д-д».

9. Упираться кончиком языка в щеки.

10. Произвести медленное движение кончиком языка по верхнему ряду зубов (сосчитать число зубов).

11. Попытаться достать языком кончик носа.

12. Проглатывание слюны или маленьких глотков воды. Кончик языка прижат к переднему участку твердого неба.

 

 

 

 

 

 

МАССАЖ И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

 

Массаж лица применяется в двух видах: лечебный (классический) и гигиенический (косметический).

Лечебный массаж подразделяется на подготовительный, детальный и заключительный.

Лечебный массаж показан:

•  при большинстве стоматологических заболеваний: повреждение мягких тканей лица, переломах челюстных костей и их последствиях;

•  одонтогенных воспалительных процессах в стадии стихания;

•  контрактурах челюстей;

•  аномалиях зубочелюстной системы и парадонтопатии;

•  реконструктивно-восстановительных операциях по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица.

Эти показания к назначению массажа при стоматологических заболеваниях не являются исчерпывающими. Лечащий врач, исходя из механизмов физиологического действия приемов массажа, принимает решение о назначении его в конкретных случаях.

Противопоказания к назначению массажа в стоматологии:

•  острые и подострые состояния, сопровождающиеся выраженными реакциями организма (повышение температуры тела, СОЭ, воспалительный отек и обширное кровоизлияние в мягкие ткани лица);

•  гнойные процессы в челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны, лифадениты, острые воспалительные заболевания слюнных желез и т.д.);

•  острый остеомиелит, опухоли челюстно-лицевой области, гнойничковые заболевания кожи лица, вирусные дерматозы и др.;

•  наличие инородных тел вблизи крупных сосудов лица и шеи.

Лечебный массаж при стоматологических болезнях имеет ряд особенностей, связанных с анатомо-физиологическими свойствами мягких тканей лица (кровоснабжение, лимфообращение, иннервация).

Массажные приемы на лице (особенно разминание) необходимо выполнять осторожно, чтобы не вызвать значительного растягивания кожи и повреждения эластических волокон. Чем нежнее мягкие ткани лица и чем больше нарушена эластичность кожи, тем более щадящим и нежным должны быть массажные движения.

Направление массажных движений (приемов) на лице должно совпадать с направлением тока лимфы по лимфатическим сосудам.

Лечебный массаж лица основан на применении массажных приемов, из которых основными являются поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно без напряжения с сомкнутыми пальцами. Под влиянием поглаживания усиливается лимфо и кровоток, снижается возбудимость нервной системы, уменьшаются болевые ощущения, и отмечается выраженный рассасывающий эффект.

После выполнения нескольких туров поглаживания соответствующей половины лица и шеи (подготовительный массаж) приступают к массажу отдельных областей лица (детальный массаж). При деталь- ном массаже используют наряду с поглаживанием растирание, разминание и вибрацию.

Растирание способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов и спаек, усилению местного кровоснабжения и рассасыванию инфильтратов, повышению тонуса мышц и их сократительной способности. Применяя растирание в области выхода на поверхности лица ветвей тройничного и лицевого нервов, а также двигаясь по ходу

этих нервов, добиваются понижения чувствительности и уменьшения боли при невритах и невралгиях.

В зависимости от анатомо-топографических особенностей массируемой области, клинических показаний растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного пальца (I, II, III) или двух-трех (II-III или II-IV). При растирании II или III пальцем кисть опирается на 1 палец. При необходимости энергичного воздействия растирание проводят 1 пальцем, используя остальные в качестве опоры.

При растирании на лице придерживаются направления массажных линий. Однако массажные движения могут проводиться не только по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против тока крови и лимфы. Растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно (в зависимости от расположения рубцов и спаек) и кругообразно (пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий). После растирания проводят несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию.

Разминание используют в основном для воздействия на круговую мышцу рта и мышцы щечной области с целью усиления сократительной способности и ликвидации их функциональной недостаточности. Усиление под влиянием разминания кровоснабжения массируемой области способствует улучшению питания тканей и повышает регенеративно-репаративные процессы.

Основные требования к технике выполнения разминания на лице: максимальное расслабление массируемых мышц; разминание выполняется в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно; при разминании захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям (движение напоминает выдавливание косточки из зрелой сливы); разминание выполняют концами указательного и большого пальцев, избегая оттягивания кожной складки.

Наряду с разминанием мягких тканей лица используют и такие вспомогательные приемы, как надавливание и подергивание.

Надавливание при массаже мимических мышц проводят концами I или II пальцев, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных вместе последних четырех пальцев. Прерывистое давление совершают в темпе 40-45 раз в минуту.

Подергивание кожи лица применяют для стимуляции мимических мышц и повышения тургора кожи. Движения выполняют 1 или

2 пальцами, захватывая и оттягивая ткани (как при подергивании струн гитары), в темпе 100-120 раз в 1 мин. Выполнять основные и вспомогательные приемы разминания нужно очень осторожно.

Разминание завершают поглаживанием, а затем приступают к вибрации или поколачиванию.

Благодаря вибрации улучшается трофика тканей, уменьшается срок заживления ран, улучшается деятельность мышц, активизируются регенеративные процессы и т.д.

Особое место в комплексном лечении больных стоматологического профиля занимает массаж слизистой оболочки полости рта. Благодаря дозированному механическому воздействию на ткани полости рта улучшается циркуляция крови и лимфы, ускоряется рассасывание воспалительных процессов.

Наиболее широко применяют массаж слизистой оболочки полости рта при парадонтозе и парадонтопатии. Механическое раздражение рецепторного аппарата парадонта способствует нормализации нейрососудистой регуляции и усилению клеточного обмена за счет стимуляции кровообращения.

Массаж может осуществляться самим больным (ручной аутомассаж) или при помощи специальных аппаратов. При аутомассаже применяют поглаживание, растирание и прерывистое давление (выполняют одним или двумя пальцами).

Перед началом процедуры следует тщательно прополоскать рот теплой водой, раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка на стакан воды) или слабым раствором перманганата калия. Пальцы, которыми выполняют массаж, нужно смазать вазелиновым маслом или глицерином.

Начинают и заканчивают пальцевой массаж поглаживанием десен в направлении от шейки к верхушке корня зуба. Растирание выполняют круговыми движениями по горизонтали вдоль альвеолярного отростка, чередуя с легким прерывистым давлением на десну. Процедура не должна вызывать боли.

Массаж проводят поочередно на всем протяжении десны в течении 3-5 мин 2-3 раза в день.

Противопоказания к назначению пальцевого массажа слизистой оболочки рта: осложнения парадонта (например, абсцедирование), нарушение целостности слизистой оболочки; геморрагический диатез и гемофилия; новообразования.

Наиболее эффективен пальцевой массаж десен на заключительном этапе лечения парадонтоза.

Гигиенический массаж (косметический) предупреждает развитие дряблости и вялости кожных покровов, препятствует появлению складок и морщин, кожа становится более эластичной и упругой, уменьшается отечность.

При выполнении массажных приемов следует придерживаться следующих правил:

•  массаж должен начинаться мягко и нежно, затем постепенно усиливаться и мягко и нежно заканчиваться;

•  частота применения отдельных приемов массажа может быть неодинаковой: ряд приемов следует повторять до 4-5 раз, увеличивая в необходимых случаях их силу;

•  не рекомендуется начинать массаж энергично и прекращать внезапно;

•  массаж лица достаточно проводить через день; в пожилом возрасте целесообразно массировать лицо не чаще 2 раз в неделю; после массажа необходим отдых в течении 10-15 мин;

•  при проведении процедуры массажист находится позади пациента; для получения равномерного и одинаковой силы воздействия на симметричные области лица массаж проводят обеими руками одновременно по направлению кожных линий либо под очень острым углом к ним;

•  кожные линии на лбу идут от бровей к краю волосяного покрова, их ход совпадает с направлением роста волос на бровях. На висках эти линии располагаются в виде спирали, на носу они имеют направление от кончика носа к его основанию, т.е. к щекам. Вокруг глаз кожные линии направлены в сторону носа, на подбородке, особенно в центре его, располагаются сверху вниз, на щеках - от боковых поверхностей носа и верхней губы назад к уху и вниз к краю н/челюсти;

•  движения рук при поглаживании должны быть строго ритмичными, скользящие движения следует производить с одинаковой скоростью обеих рук без отрыва пальцев от поверхности кожи, круговые движения должны быть одинакового размаха;

•  при растирании в форме «пиления» обе руки передвигают в стороны на одинаковое расстояние с одинаковой силой нажима. При «зигзагообразном» растирании размах движений, производимых обеими руками, должен совпадать;

•  при разминании одной или двумя руками необходимо захватывать кожу всеми пальцами с одинаковой силой, а длительность выжимания должна быть равномерной;

•  прием поколачивания можно выполнять только путем свободных движений в суставах пальцев и кисти. Чем больше суставов участвует в движении, тем эластичнее поколачивание.

Различают косметический массаж по крему и пластический массаж.

•  Массаж косметический по крему.

Цель - улучшение вида кожи лица, предупреждение ее преждевременного старения, устранение сухости, морщин, отечности и др. Проводить его рекомендуется лицам старше 30 лет.

Показания: пониженное самоотделение кожи лица, начинающееся старение кожи лица и шеи (профилактический массаж), отечность, одутловатость, парез лицевого нерва, склеродермия, наличие свежих гипертрофических рубцов.

Противопоказания: лихорадочные состояние, острые воспалительные процессы, заболевание кожи лица (гнойничковые, дерматит, экзема и др.), резко выраженный гипертрихоз, грибковые заболевания, плоские бородавки.

Основные приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрация, поколачивание, рубление.

•  Массаж пластический. Применяют при увядающей коже лица. Показания и противопоказания такие же, как при косметическом массаже по крему. Продолжительность массажа лица - 10-12 мин, а в сочетании с массажем задней поверхности шеи - 15 мин. На курс лечения 10-20 процедур, которые выполняются через день и реже 2 раза в неделю. Пластический массаж рекомендуется чередовать с косметическим массажем по крему и заканчивать наложением маски; выполняется по тальку.

Основные приемы: поглаживание, разминание, поколачивание (петлеобразное поколачивание, поколачивание прямыми пальцами), вибрация.

Самомассаж - средство для сохранения тонуса кожных покровов и мышц в области лица.

При самомассаже используют следующие приемы:

•  поглаживание лба: подушечками III и IV пальцев поглаживают лоб в направлении от бровей к волосистой части головы; правой рукой поглаживают правую половину лба, левой - левую;

•  поглаживание верхней части щеки: подушечками II и III пальцев проводят легкое поглаживание в направлении от спинки носа к височной области;

•  поглаживание средней части щеки: проводят ладонной поверхностью II и III пальцев от середины верхней губы по направлению к наружному слуховому проходу;

•  поглаживание нижней части щеки и подбородка. Различают два способа: поглаживание ладонной и тыльной поверхностью пальцев. Ладонной поверхностью пальцев легко и поверхностно поглаживают от середины подбородка к мочкам ушных раковин, тыльной поверхностью четырех пальцев обеих рук - от середины подбородка, под ним и в стороны - по направлению к ушным раковинам

 

Реабилитация больных при переломах костей челюстно-лицевой области

 

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8—9-й день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать ре­зиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюстью при сомкну­тых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижне-челюстном суставе. При каждом приеме пищи больному реко­мендуется выполнять серию упражнений, состоящую из 4—5 движений нижней челюстью (открывание, закрывание рта, бо­ковые, круговые движения челюсти), повторяя 5—10 раз каж­дое из них. При двойных переломах нижней челюсти, протека­ющих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3—4 дня позже по сравнению с одиночными пе­реломами. Функциональная нагрузка должна также проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соот­ветствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на 3—5-й день больным разрешается выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7—8-е сутки при гладком заживле­нии перелома движения в суставе выполняются с полной амп­литудой (В.А. Спиранов, 1988).

Задачи лечебной гимнастики во второй период реабилита­ции: предотвратить развитие тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе и подготовить больного к выписке из ста­ционара. С этой целью увеличивается продолжительность за­нятий лечебной гимнастикой за счет большего числа общеук­репляющих и специальных упражнений. Функциональную нагрузку для височно-нижнечелюстного сустава усиливают, на­значая больному индивидуальные задания, состоящие из не­скольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7—10 раз в течение дня. При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к образо­ванию ложного сустава.

После завершения иммобилизации (т.е. к моменту форми­рования полноценной костной ткани) переходят к третьему пе­риоду лечения переломов. Это завершающий этап восстанови­тельного лечения, предусматривающий полную медицинскую реабилитацию больного и возвращение его к трудовой деятель­ности. Широкий подбор специальных упражнений для жева­тельной мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопро­тивлением, применение механотерапии), выполняемых с мак­симальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно вы­раженной боли), позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрактура височно-нижнечелюстного сустава после хи­рургического вмешательства требует раннего применения ЛФК, так как она имеет решающее значение для получения стойкого функционального результата.

В первом периоде специальные упражнения для жеватель­ной мускулатуры назначают на 3—4-е сутки после операции, повторяя каждое из них 5—10 раз в медленном темпе с интер­валами 1—2 мин, избегая усилений боли и утомления жева­тельных мышц. Комплекс этих упражнений больной выпол­няет не менее 8—10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно на­чинать на 6—8-е сутки после операции в сочетании с тепловы­ми процедурами и массажем.

Во второй период после снятия послеоперационных швов увеличивают продолжительность и интенсивность функцио­нальной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Откры­вание рта, боковые, переднезадние и круговые движения ниж­ней челюсти выполняют с максимальной амплитудой до появ­ления боли в области сустава. В занятия лечебной гимнасти­кой входит большое число общеразвивающих и дыхательных упражнений. Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполнять комплекс специальных упражнений.

Основной задачей третьего периода лечебной гимнастики является восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе и подготовка больного к трудовой деятельности. Методика занятий в этот период дополняется специальными упражнениями с сопротивлением движениям нижней челюсти в разных направлениях, пассивными упраж­нениями, выполняемыми пальцами больного или механотерапевтическими аппаратами и приспособлениями. При этом не­обходимо достигать полной амплитуды движений в суставе. Очень важно ежедневно контролировать, как больной откры­вает рот.

Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстанови­тельного лечения. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Курс мас­сажа 15—20 процедур (ежедневно или через день).

Переломы скуловой кости и скуловой дуги. При таких пере­ломах ЛФК назначается на 2—3-й день после оперативного вмешательства. В ранний послеоперационный период (5—6-й день) процедура лечебной гимнастики, кроме дыхательных и общеукрепляющих упражнений, состоит из упражнений для мимических мышц, преимущественно щечной и щечно-скуловой области и упражнений, направленных на улучшение функ­ции височно-нижнечелюстного сустава. Весь комплекс боль­ной выполняет сидя перед зеркалом. Упражнения для мими­ческих и особенно жевательных мышц проводятся в медлен­ном темпе, больной без мышечного напряжения произносит звук «а». Через 2—3 процедуры занятия дополняются упражне­ниями для мышц шеи: наклоны, повороты головы. Длитель­ность процедуры лечебной гимнастики — 12—15 мин. В само­стоятельных занятиях больным рекомендуется 3 раза в день выполнять упражнения, улучшающие функцию открывания рта. Перед занятием ЛГ и самостоятельными занятиями больные обязательно осуществляют туалет полости рта, набирая в полость рта дезинфицирующий раствор и энергично перегоняя его от одной щеки к другой.

В позднем послеоперационном периоде (7—10-й день) про­цедура ЛГ состоит также из общеукрепляющих упражнений, преимущественно дыхательных, затрагивающих мышцы пле­чевого пояса, жевательные и мимические мышцы, чтобы вос­становить их симметричность и координацию движений ниж­ней челюсти. Упражнения для жевательных мышц выполня­ются больными не только для того, чтобы открывать рот, но и восстановить боковые движения челюсти, движения впе­ред. Процедура Л Г по времени увеличивается до 20 мин. В эти занятия обязательно включаются упражнения с целью усилить подвижность височно-нижнечелюстного сустава во всех направлениях, постепенно увеличивая амплитуду дви­жения.

Через 3—4 недели после операции для ликвидации оста­точных явлений травмы больной продолжает занятия ЛГ, ле­чебный массаж назначается в сочетании с физиопроцедурами. Самостоятельно больной занимается ЛГ 8—10 раз в день. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, расти­рания, разминания, вибрации. Курс массажа — 15—20 проце­дур, ежедневно или через день (А.Ф. Каптелин, 1995).