Часть II. Физические факторы в лечении и профилактике стоматологических заболеваний

1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ОКОЛОЗУБНЫХ ТКАНЕЙ КАРИЕС

Причиной возникновения кариеса является нарушение обменных процессов в организме, приводящее к местной деминерализации в тканях зуба (Рыба­ков А. И., 1977). В развитии деминерализации имеют значение местные факторы полости рта, в том числе и микроорганизмы (Боровский Е. В., 1977). Кариозный процесс проходит несколько стадий. Кариес в стадии пятна. Если раньше участки пора­женной эмали чаще всего приходилось иссекать хирурги­ческим путем, то в настоящее время разработаны основы реминерализирующей терапии (Боровский Е. В., Пахо­мов Г. Н., ЛеусП.А.) Наиболее эффективным способом реминерализации, по нашим наблюдениям, является электрофорез кальция, фосфора и фтора в кариозное пят­но (методика №1). При системном множественном по­ражении кариесом электрофорез этих препаратов лучше проводить по методике № 3, что позволяет одновременно воздействовать на большое количество зубов. Вводить кальций у детей мы рекомендуем из 5% раствора глюконата кальция, так как он приятен на вкус и не вызывает отрицательной реакции у ребенка^ Рекомендуется комп­лексное введение микроэлементов из реминерализующей жидкости Боровского — Пахомова. Чтобы в течение кур­са лечения постоянно поддерживать высокую концентра­цию вводимого микроэлемента в кариозном пятне, элек­трофорез нужно проводить каждый день в течение 10— 20 дней. Эффективность реминерализирующей терапии можно оценивать по уменьшению окрашивания метиле­новым синим (Леус П. А., 1977) или измеряя электриче­ское сопротивление кариозного пятна. Возрастание со­противления в 1,2—2 раза по сравнению с исходным свидетельствует о повышении степени реминерализации пораженного участка и является наиболее объективным тестом. При системном поражении кариесом одновременно с электрофорезом микроэлементов для улучшения обмен­ных процессов и витаминообразования целесообразно проводить общее облучение УФ-лучами по методике №88. При затруднениях с общим УФ-облучением можно воздействовать на воротниковую зону (методика № 92) или десны (методика № 95).  

Поверхностный и средний кариес. Кариес в этой ста­дии подлежит оперативному вмешательству, что во многих случаях вследствие резкой болезненности препаровки требует обезболивания. В качестве метода выбора для обезболивания используют постоянный электрический по методике № 29. По данным Т. В. Никитиной (1967), электрообезболивание наиболее эффективно у лиц молодого возраста (до 40 лет) при первом, втором, третьем и четвертом классе полостей, если отсутствует утечка электрического тока. Обезболивание наступает во фронтальных зубах при силе тока 2—6 мкА, в премолярах — при 6—10 мкА, молярах —при силе тока 10— 20 мкА. Поскольку часто выявляется индивидуальная реакция на электрический ток, необходимо всегда после включения аппарата увеличивать напряжение постепен­но от нуля до силы, при которой наступает аналгезия. Максимальная сила воздействия не должна превышать 30 мкА, так как ее дальнейшее увеличение может при­нести к повреждению пульпы зуба. При недостаточности одной электроаналгезии для обезболивания препаровки кариозной полости можно провести электрофорез анестетиков (кокаин, дикаин, тримекаин, новокаин по методи­ке № 2). Как показал опыт нашей клиники, наилучший обезболивающий эффект отмечается при использовании в качестве анестетика кокаина. При проведении электро­фореза необходимо тщательно изолировать зуб от слюны и высушить так, чтобы не было утечки тока из кариозной полости. В противном случае эта процедура не приведет к аналгезии.

Глубокий кариес. При лечении глубокого кариеса очень часто приходится применять обезболивание, что уже рассмотрено в разделе «Поверхностный и средний кариес». Анализ клинического материала показал, что, к сожалению, в диагностике глубокого кариеса часто допускают ошибки, приводящие к осложнениям. Мы счита­ем, что во всех случаях глубокого кариеса врач обязан провести электроодонтодиагностику (методика № 35) как со дна кариозной полости, так и с имеющихся бугров. При глубоком кариесе выявляется понижение возбуди­мости пульпы зуба. Чаще всего пульпа реагирует со дна кариозной полости на ток 7—15 мкА, иногда 20 мкА, что в совокупности с другими методами обследования позво­ляет правильно судить о степени изменений в пульпе зуба и выбрать соответствующую лечебную прокладку. Применение электроодонтодиагностики позволяет умень­шить число повторных посещений больными врача, так как не нужно применять такой крайне сомнительный ди­агностический метод, как «контрольная повязка», и конт­ролировать эффективность проведенного лечения. Для этого через 1, 3 или 6 мес после пломбирования зуба про­водят контрольную электродиагностику с сохранившихся бугров и ее данные сравнивают с показателями, получен­ными с этих бугров до лечения. Уменьшение цифровых показателей свидетельствует о благоприятном клиниче­ском эффекте лечения, а возрастание — о неблагоприят­ном течении процесса в пульпе зуба.

НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ

Клиновидный дефект. Клиновидный дефект в зависимости от выраженности сопровождается различ­ными клиническими симптомами, среди которых преобла­дает деминерализация и гиперестезия при физических и химических раздражениях. Для борьбы с деминерализа­цией в комплекс лечебных мероприятий необходимо вклю­чать электрофорез кальция, фосфора и фтора по методи­ке № 1. Для улучшения трофических процессов можно назначать гальванизацию шейных симпатических узлов (методика № 22) или электрофорез кальция, магния по той же методике. Электрофорез витамина B₁ с тримекаином (методика № 8) будет способствовать активизации трофики и снижению гиперестезии на раздражители. Для общей стимуляции минерального обмена в организ­ме в лечение включают УФ-облучение — общее (методи­ка № 88), воротниковой зоны (методика № 92) или де­сен (методика № 95). Выбор методики УФ-облучения зависит от выраженности нарушения минерального обмена.

     Гипоплазия. Большинство форм гипоплазии сопро­вождается косметическими дефектами без выраженной клинической симптоматики. Но при выраженных формах и больших очагах нарушения минерализации проявляет­ся гиперестезия при физических и химических раздраже­ниях, что требует электрофореза кальция, фосфора, фтора и витаминов группы В в комбинации с тримекаином, но­вокаином (методика № 1). Так как системная гипопла­зия есть следствие нарушения минерального обмена в организме, то применяют УФ-облучение (методика № 88), которое проводят двумя курсами в период наибо­лее малой инсоляции организма (ноябрь — апрель).

Флюороз. При флюорозе физические факторы помо­гают в борьбе с гиперестезией и прогрессированием де­минерализации. Для этого проводится местное насыще­ние тканей кальцием, фосфором, витаминами С, Р, РР, группы В. Для стимуляции нарушенного минерального обмена и защитных сил организма проводят общее УФ- облучение (методики № 88, 89).

Повышенная стираемость зубов. В патогенезе данно­го заболевания могут преобладать как местные, так и об­щие факторы. На ранней стадии при начальных симпто­мах заболевания в комплекс лечения включают физиче­ские факторы для воздействия на обменные процессы, витаминообразование в организме и для устранения ги­перестезии— общее УФ-облучение (методики № 88, 89) и электрофорез кальция, фосфора, фтора, витаминов С, Р, РР и группы В.

Эрозия твердых тканей зуба. Основным симптомом, но поводу которого больные обращаются к врачу, явля­ется повышенная чувствительность к физическим и хи­мическим раздражителям. Поэтому, помимо общего УФ-облучения (методика № 88), назначают электрофо­рез кальция, фосфора, фтора в эрозированный участок (методика № 1).

Повышенная чувствительность зубов. Этот клиничес­кий симптом может появиться на самой ранней стадии пародонтоза и часто является причиной обращения боль­ного к врачу. Для устранения гиперестезии применяют множество физических факторов с различной эффектив­ностью. Наиболее доступным и простым методом в по­ликлинических условиях является электрофорез витами­на В, в комбинации с новокаином (методика № 8). Мы рекомендуем вместо новокаина применять 1% раствор тримекаина, так как тримекаин более устойчив к разру­шающим тканевым ферментам, его обезболивающая эф­фективность выше (Ефанов О. И. и др., 1976). При рез­ко выраженной гиперестезии можно использовать элект­рофорез одних анестетиков — кокаина, тримекаина, ди­каина, совкаина, новокаина по той же методике. В на­стоящее время в стоматологической практике для элект­рофореза повсеместно применяется методика № 9. Мно­голетний опыт нашей клиники показал, что более эффек­тивной методикой при гиперестезии является сегментар­ная (№ 8). При таком способе воздействия, помимо мест­ного действия на десны и зубы, оказывается влияние на шейный отдел вегетативной нервной системы, которая ак­тивно участвует в трофике челюстно-лицевой области. Раздражение этой области позволяет получить лучший клинический эффект при гиперестезии.

Так как появление гиперестезии, по-видимому, в ка­кой-то степени связано с нарушением минерального об­мена, то целесообразно проводить насыщение тканей зу­бов кальцием, фосфором, фтором, электрофорезом по ме­тодике № 1. М. А. Злотников и Ю. А. Мироненко (1968) применяли электрофорез катодного серебра по методи­ке № 6 с положительным результатом. Введение ионов серебра из раствора не окрашивает зубы, что является преимуществом по сравнению с использованием азотно­кислого серебра, которое способствует изменению естест­венного цвета зубов. Во многих случаях хороший лечеб­ный эффект оказывают диадинамические токи и диадинамофорез лекарственных веществ, перечисленных выше. Электроды накладывают по методике № 8. Параметры воздействия: 20 с двухтактным непрерывным током,

2 мин «коротким периодом» (Гольдова Т. Г., Бат­рак И. П., 1967). Воздействие проводят ежедневно при силе тока, вызывающей выраженную вибрацию в тка­нях. На курс лечения назначают до 10 воздействий.

Мы применяем у больных с выраженной гиперестези­ей синусоидальные модулированные токи и СМТ-форезе перечисленных выше лекарственных веществ по сегмен­тарной методике (№ 8). Длительность воздействия 6— 8 мин, режим работы переменный при использовании СМТ и выпрямленный при СМТ-форезе, род работы IV (ПЧ), частота 100 Гц, длительность посылки 2—3 с, глу­бина модуляции 75%. При прочих равных условиях воз­действия мы рекомендуем увеличивать глубину модуля­ции в зависимости от выраженности гиперестезии. Чем сильнее болевая реакция, тем больше глубина модуля­ции. Больным, у которых слабо выражен обезболиваю­щий эффект при рекомендуемых средних

параметрах, це­лесообразно индивидуально подбирать параметры воз­действия. На курс лечения назначаем до 10—12 воздей­ствий, проводимых ежедневно.

Для стимуляции реактивности вегетативной нервной системы мы используем воздействие ультразвуком на верхнешейный отдел позвоночника (методика № 109). При этом наиболее целесообразно использовать импульс­ный режим работы при интенсивности 0,05—0,2 Вт/см². Длительность воздействия до 5—8 мин. На курс лечения назначаем до 12 процедур, проводимых ежедневно. Для этой же цели можно на воротниковую область проводить электрофорез микроэлементов, витаминов (методика № 23) и УФ-облучение (методика № 88). При гипересте­зии, сопровождаемой расстройствами нервной системы, можно использовать воздействие постоянным, диадинамическими и синусоидальными модулированными тока­ми на слизистую оболочку носа (методика № 19), кото­рая является мощной рефлексогенной зоной. Для усиле­ния эффекта воздействие токами можно сочетать с вве­дением кальция/витамина В₁ тримекаина, новокаина.

Снижение показателей до 40—50 мкА со всех 4— 5 точек дна кариозной полости бывает при распростране­нии воспалительного процесса на всю коронковую пуль­пу, что часто возникает при диффузном остром пульпи­те. При реакции 60—100 мкА можно думать о гибели коронковой пульпы и о прямом вовлечении в процесс корневой пульпы, что часто отмечается при хроническом гангренозном пульпите.

Показатели выше 100 мкА свидетельствуют о полной некротизации пульпы пораженного зуба и характеризуют реакцию нервных рецепторов периодонта.

При выборе метода витальной ампутации необходимо помнить, что часто вследствие различного морфологиче­ского строения снижение возбудимости коронковой пульпы до 40—50 мкА не отражает состояния корневой пульпы. Если, убрав под анестезией воспаленную корон­ковую пульпу, наложив противовоспалительную лекарст­венную повязку, через 24—28 ч проверить электровозбу­димость корневой пульпы, то часто можно получить по­казатели 2—6 мкА, свидетельствующие о неповрежден­ное™ пульпы. В таких случаях есть все возможности сохранить корневую пульпу в жизнеспособном состоянии. Применение витальной ампутации наиболее целесообраз­но в многокорневых зубах с плохо проходимыми кана­лами.

После лечения пульпита биологическим методом или витальной ампутацией через 1—6 мес можно проверить состояние сохраненной пульпы зуба. Для этого снимают показатели с чувствительной точки зуба и сравнивают их с полученными до лечения. Уменьшение порога воз­будимости или его стабилизация свидетельствует о бла­гоприятном исходе заболевания.

При пульпите с сильными болями для обезболивания до лечения можно провести воздействие постоянным или импульсным электрическим током (методика № 5), что также снимает напряжение и страх у больного.

Оперативные методы лечения пульпита требуют обез­боливания при обработке и вскрытии полости зуба. Для этих целей используют постоянный и импульсный элект­рический ток. Во многих случаях, особенно у лиц молодо­го возраста, достаточно эффективно электрообезболивание с помощью аппарата ЭЛОЗ-1 (методика № 29). Си­лу тока целесообразно подбирать индивидуально, и, если пульпа будет подвергаться некротизации, можно увели­чивать ее даже более 30 мкА до появления аналгезирующего эффекта.

При недостаточности этого способа проводят электро­форез в кариозную полость анестетиков, лучше всего ко­каина (методика № 2). Еще лучшую аналгезию дает диадинамофорез анестетиков по такой же методике или п слизистую оболочку в области пораженного зуба (ме­тодика № 5) двухтактным непрерывным и «коротким пе­риодом» по 2—3 мин. По данным Е. И. Шахновской и Т. Ф. Григорьевой (1967), диадинамофорез анестетиков (дикаина, кокаина, новокаина по 0,5 г, дистиллированной воды 150 мл) оказывает аналгезирующий эффект дли­тельностью 50—60 мин и его можно проводить перед началом лечения пораженного зуба.

Мы применяем для обезболивания СМТ-форез анес­тетиков (методика № 5), который хорошо переносится больными и обеспечивает быструю и достаточно длитель­ную аналгезию. Параметры воздействия: частота 100 Гц, длительность 2—3 с, IV род работы (ПЧ), режим работы выпрямленный, глубина модуляции 75%, время 8 мин.

После раскрытия полости зуба для некротизации пульпы можно применять диатермокоагуляцию (методика №57). Этот метод позволяет без значительных за­трат времени получать качественную некротизацию пульпы. Помимо этого, тепло, образующееся в канале, оказывает неблагоприятное действие на микроорганиз­мы, вследствие чего уменьшается вероятность инфициро­вания периодонта.

Нецелесообразно применять диатермокоагуляцию у детей в зубах с рассасывающимися и несформировавшимися корнями, так как можно вывести активный электрод - корня зуба и нанести травму периодонту или даже зачатку постоянного зуба. Если в пораженном зубе есть непроходимые каналы с воспаленной пульпой, то ее некротизируют электрофоре­зом насыщенного раствора йода (методика № 3) под контролем электродиагностики (методика № 35). Элект­рофорез проводят до тех пор, пока не получат с устья ка­нала цифровые показатели свыше 100 мкА, что обычно достигается через 1—3 процедуры. После этого проводят электрофорез йода (методика № 35) по показаниям.

После некротизации и удаления пораженной пульпы в многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами для угнетения жизнедеятельности микроорганизмов в макро- и микроканалах целесообразно провести 1— 2 процедуры электрофореза йода (методика № 3), что позволяет в последующем избежать осложнений.

Наиболее частым осложнением после лечения пульпи­та является острый верхушечный периодонтит, симпто­мом которого являются боли, а иногда гиперемия и при­пухлость по переходной складке в области пораженного зуба. Для устранения этих явлений воспаления наиболее эффективны физические методы лечения (см. лечение острого верхушечного периодонтита).

При лечении пульпита иногда применяют сильнодей­ствующие и прижигающие вещества: мышьяк, кислоты и щелочи. Попав в слизистую оболочку, они оставляют участки некроза. Для ускорения эпителизации после обработки поверхности слизистой оболочки антидотами целесообразно назначить УФ- и К.УФ-облучение (мето­дика № 91).

ПЕРИОДОНТИТ

Острый верхушечный периодонтит. Клини­ческое течение этого заболевания характеризуется посто­янной болью, отечностью и гиперемией по переходной складке в области пораженного зуба. Для быстрейшей ликвидации воспалительного процесса необходимо тре­панировать зуб и создать отток из очага воспаления. По­сле трепанации, если канал в зубе хорошо проходим, целесообразно провести диатермокоагуляцию содержи­мого канала (методика Ж 58). Для того чтобы не про­толкнуть распадающуюся пульпу за верхушку зуба, не­обходимо проводить коагуляцию по частям. Вначале активный электрод — корневую иглу вводят на треть глубины канала, замыкают ток на 2—3 с, коагулируют и удаляют белковый распад. Эту манипуляцию повторяют, введя иглу на половину длины корня и до верхушки зуба. После удаления распада и химической обработки кана­ла можно, введя иглу в канал и замкнув цепь на 6—8 с, прогреть ткани периодонта, что оказывает некоторое противовоспалительное действие.

После устранения явлений острого воспаления для того, чтобы воздействовать на репаративные процессы в периодонтите, на микрофлору макро- и микроканалов, целесообразно проводить ежедневно 2—3 процедуры йодэлектрофореза (методика №3). Если в канале имеет­ся гнойное отделяемое, то лучше назначить электрофорез по той же методике с 1 % раствором трипсина, после чего можно пломбировать канал пораженного зуба.

Периодонтит хронический верхушечный (фиброзный, гранулематозный, гранулирующий). После трепанации зуба методом выбора обработки хорошо проходимого канала является диатермокоагуляция содержимого кана­ла (методика №58). Тепло, которое образуется в канале, угнетает микрофлору и стимулирует репаративные про­цессы в периодонте. С этой же целью в многокорневых зубах после удаления распада из корневых каналов можно провести воздействие током диатермической час­тоты на периодонт (Башкиров Б. В., Марченко В. П.).

При хроническом верхушечном периодонтите имеют­ся деструктивные изменения в периодонте, и во всех слу­чаях необходимо стимулировать репаративные процессы. Для этой цели наиболее эффективным средством в на­стоящее время является электрофорез (методика №3). Наибольшее распространение получил электрофорез йода и трипсина, который проводят при всех формах пе­риодонтита. йод показан при серозном, а трипсин — при гнойном воспалительном процессе. Йод вводят из насыщенного раствора йодида калия в дистиллирован­ной воде. Нужно учитывать, что раствор йодида калия на фронтальных зубах применять нельзя, так как он окрашивает коронку зуба в темный цвет. В то же время лечебная эффективность этого раствора выше, так как в нем в процессе диссоциации образуется нестойкое сое­динение I₃, которое распадается на I₂ и атомарный йод, угнетающий микрофлору корневого канала и стимули­рующий ткани периодонта. В канале при электрофорезе также происходит реакция йода с водой, вследствие чего выделяется кислород, усиливающий процессы диссими­ляции.

Трипсин вводят из буферного раствора (борной кис­лоты 2,5г, хлорида калия 7,4г, едкого натра 3г, дистил­лированной воды 500мл) или изотонического раствора хлорида натрия, которые обеспечивают щелочную реак­цию среды  

(pH 8,0—10,0), оптимальную для биологиче­ской активности трипсина. Для разведения во флакон, содержащий 0,1 г трипсина, вводят с помощью шприца 2мл буферного или изотонического раствора. Трипсин гидролизует продукты белкового распада, способствует быстрому удалению и разжижению экссудата, оказывает противовоспалительное действие, разрушая бактериаль­ные токсины и активизируя фагоцитарную реакцию в тканях. При проведении трипсинэлектрофореза во избе­жание инактивации фермента нельзя обрабатывать ка­налы другими лекарственными веществами.

Количество процедур электрофореза зависит от сте­пени деструктивных изменений в периодонте, которые определяют по данным рентгенологического исследова­ния. При фиброзном периодонтите достаточно двух воз­действий, при гранулематозном и гранулирующем перио­донтите, когда очаг разрежения не превышает 2 мм, — 3—4 воздействия, 5 мм — 5—6 воздействий.

Если при гранулирующем периодонтите имеется свищ, то необходимо проводить электрофорез, накладывая ин­дифферентный электрод по переходной складке, чтобы добиться быстрого закрытия свища. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, вводя ее в свищевой ход. При этом отщепляющиеся ионы серебра или меди оказывают раздражающее действие, что способствует закрытию свища.

До настоящего времени при электрофорезе корневых каналов у больных периодонтитом нет одинакового под­хода к частоте повторения воздействий. Процедуры и одних случаях проводят ежедневно, в других через день, а иногда и реже, в зависимости от возможности больного посещать врача. В последние годы получены объектив­ные данные (Извекова А. Д., Леус П. А., 1970, 1971; Ми­ронова В. В., 1978) о том, что введенное лекарственное вещество депонируется в тканях периодонта в течение 24 ч, а затем его количество резко снижается. Так как лечебный эффект пропорционален количеству депонированного лекарственного вещества, можно считать, что по истечении суток фармакологическое действие введенного препарата прекращается. Чтобы этого не случилось, не­обходимо постоянно поддерживать высокую концентра­цию препарата в патологическом очаге (Лакин К. М., Крылов Ю. Ф., 1977). Мы считаем, что эффективность электрофореза будет намного выше, если процедуры проводить ежедневно. Наблюдения, проведенные в нашей клинике, полностью подтверждают эту рекомендацию.

Электрофорез в многокорневых зубах имеет методи­ческие особенности, обеспечивающие полноценность про­цедуры. В первую очередь необходимо учитывать, что при наличии нескольких каналов, которые являются в данном случае проводниками, ток будет идти преиму­щественно по более широкому вследствие более низкого сопротивления в нем, что обеспечит избирательность дей­ствия. В связи с этим, если патологические изменения есть и в области корня с узким каналом, то после прове­дения необходимого количества процедур широкий канал изолируют ватным шариком, пропитанным липким вос­ком, располагая его в устье канала, и проводят дополни­тельно 2—3 процедуры через узкие каналы. Это позволит воздействовать на все очаги хронического воспалитель­ного процесса в периодонте. Изолировать устье канала липким воском надо обязательно даже тогда, когда ши­рокий канал запломбирован фосфат-цементом, чтобы предотвратить утечку тока в него. Контролем качества йодэлектрофореза является изменение коричневой окрас­ки тампона, смоченного лекарственным веществом, после двадцатиминутной процедуры. Полное или почти полное обесцвечивание свидетельствует о правильно проведен­ном воздействии.

Следует учитывать возможность утечки тока при силь­ном разрушении коронки зуба. В таких случаях в канал вводят корневые иглы, смазанные вазелином, самотвердеющей пластмассой восстанавливают пришеечную об­ласть коронки зуба и только после этого проводят про­цедуру электрофореза.

P. Bernard (1951) при хроническом периодонтите при­менял гальванизацию, располагая катод в кариозной полости. Время воздействия до 5 мин, на курс лечения до 6 процедур. При гальванизации вследствие электро­лиза вода в канале зуба диссоциирует на ионы Н⁺ и ОН^-. ОН^- вызывает сдвиг pH в очаге воспаления в щелочную сторону, что способствует активизации фагоцитоза и ку­пированию процесса. Н. Ф. Беляева (1967) и Р.И.Михалова (1973) отмечают, что этот способ воздействия иногда приводит к обострению воспалительного процес­са и слабо стимулирует репаративные процессы в перио­донте.

Более эффективен ультрафонофорез йода (методика V ИЗ). В. В. Миронова (1977) показала, что этот метод по сравнению с электрофорезом дает значительную эко­номию времени, так как процедура занимает 30—60 с, и количество йода, вводимого в периодонт, значительно больше. Это обеспечивает лучшие клинические результа­ты. Помимо лекарственного вещества, активизирующее действие оказывает также ультразвук. Морфологические исследования показали, что восстановление костной тка­ни лучше и быстрее происходит, если процедуры проводятся ежедневно.

Мы применяли для лечения хронического периодонтита СМТ-форез йода (методика № 3). Параметры воз­действия: режим выпрямленный, род работы I, глубина модуляции 75%, частота 150 Гц, длительность 2—3 с, сила тока до 4—5 мА. Длительность воздействия 10— 15 мин, на курс лечения до 5 процедур в зависимости от размера патологического очага, проводятся ежедневно. Больные СМТ-форез хорошо переносят. Он не дает обострений, сокращает время пребывания больного у врача. Субъективно больные ощущали легкие толчки или виб­рацию под десневым электродом. Боли проходили после нерпой или второй процедуры.

Хронический (гранулематозный, гранулирующий) периодонтит в стадии обострения. В современной клас­сификации это заболевание выделяется в самостоятель­ную нозологическую единицу ввиду особенностей клини­ческой картины н лечебного подхода. Причины обострения хронического периодонтита могут быть самыми раз­личными (охлаждение, перегревание, перенесенное острое инфекционное заболевание и т. д.). В первую очередь необходимо обеспечить отток экссудата из очага воспа­ления. Для этого зуб трепанируют или удаляют повязку, пломбу, если обострение наступает в процессе лечения. Для купирования обострения назначают такие же физические факторы, как и при остром верхушечном перио­дом! иге (см. раздел «Острый верхушечный периодонтит»)

Хороший эффект оказывает, по данным Г.Ф.Просандеевой (1973), анодгальванизация (методика №4) при силе тока до 2мА и длительности воздействия 5—10 мин. На курс лечения назначают до 6 процедур. После курса анодгальванизации пломбируют каналы и заканчивают лечение.

Устранив явления обострения, проводят электрофорез корневых каналов с йодом или трипсином (методика №3). Количество процедур зависит от размера очага деструкции кости (см. «Хронический верхушечный перио­донтит»). Трипсин-электрофорез лучше проводить при гнойном отделяемом из канала. После процедуры элек­трофореза кариозную полость обязательно закрывают дентинной повязкой во избежание реинфицирования кор­невых каналов. По этой причине целесообразно пломби­ровать каналы в день последней процедуры электрофо­реза, что снижает вероятность осложнений.

Острый маргинальный периодонтит. В клинической симптоматике этого заболевания преобладают боль и воспаление маргинального периодонта в области одного или нескольких зубов. Нередко боль бывает иррадиирующей, что заставляет дифференцировать ее с болью при пульпите. Ценную информацию для этого дает электроодонтодиагностика (методика № 35). Если зуб интактный, то данные электровозбудимости находятся в пределах 2—6 мкА, что характеризует реакцию нормаль­ной пульпы и свидетельствует о ее непричастности к бо­левому синдрому.

Для борьбы с воспалением и болью назначают дар­сонвализацию (методика №48) короткой искрой по 3 мин с оральной и вестибулярной стороны. На курс лечения назначают 5—6 воздействий. Процедуры должна обяза­тельно отпускать медицинская сестра или врач, что является гарантией качественного воздействия. При вы­раженном отеке или гиперемии хорошие результаты дает флюктуоризация (методика № 5) первой формой тока при малой или средней дозе. Чтобы снять явления острого воспаления, достаточно 3—4 воздействий. Эф­фективно также назначение диадинамических токов по той же методике. Параметры воздействия: двухтактный непрерывный ток 20с, ток «короткий период» —2 мин, «длинный период» — 2 мин. На курс лечения назначают 3—5 воздействий, проводимых ежедневно.

При гнойном воспалении целесообразно начать лечение с облучения УФ-лучами (методика № 91). Облучение начинают с двух биодоз, увеличивая длительность воз­действия при каждой последующей процедуре на одну биодозу. На курс лечения достаточно 3—4 облучений, которые можно проводить ежедневно или лучше через день. В промежутках между УФ-облучениями проводят флюктуоризацию или диадинамотерапию по указанным выше методикам. Такое сочетанное воздействие позво­ляет быстро купировать все явления воспаления в марги­нальном периодонте.

При преобладании болевых явлений над воспалитель­ными мы рекомендуем применять синусоидальные моду­лированные токи (методика № 5) в течение 6—8 мин. Параметры воздействия: переменный режим, род рабо­ты III—IV, по 3—4 мин каждый, частота 100 Гц, глуби­на модуляции 75%, длительность посылок 2—3 с, 3—5 воздействий снимают боли. Для устранения болей в зо­нах иррадиации на них воздействуют перечисленными выше методами.

Осложнения после пломбирования канала зуба. Лече­ние пульпита и всех форм периодонтита заканчивают пломбированием канала. В некоторых случаях, особенно при пломбировании фосфат-цементом, возникают ослож­нения. При пульпите они протекают по типу острого периодонтита, при периодонтите — в виде обострения хронического периодонтита. В клинической симптомати­ке в таких случаях преобладают боль и иногда явления отека и гиперемии по переходной складке в области за­пломбированного зуба. Если канал зуба запломбирован до верхушки или незначительно за нее, удается быстро купировать патологические проявления физическими ме­тлами.

При преобладании болевого симптома назначают дарсонвализацию (методика №48), диадинамические синусоидальные модулированные токи, флюктуоризацию (методика № 5). Параметры воздействия подробно изло­жены в разделе «Острый верхушечный периодонтит». Для снятия болей обычно бывает достаточно 1—3 воз­действий.

Если, помимо боли, имеются выраженные явления воспаления, то лучше применять флюктуоризацию (ме­тодика № 5), электрическое поле УВЧ (методика №№72, 69) или микроволновую терапию (методика № 74) (см. «Острый верхушечный периодонтит»). Наш клинический опыт показывает, что чем раньше начата физио­терапия осложнения, тем быстрее и легче удается его купировать. Когда при лечении хронического периодон­тита на контрольной рентгенограмме видно, что за вер­хушку зуба выведено много фосфат-цемента, мы прово­дим флюктуоризацию по изложенной выше методике в день пломбирования канала. Такое как бы «профилак­тическое» назначение флюктуоризации или предотвра­щает обострения хронического периодонтита, или резко снижает его выраженность на следующий день.

2. ПАРОДОНТОЗ

 Заболевания пародонта — одни из самых распространен­ных среди стоматологической патологии. По данным многих исследований, пародонтозом страдает 50—60% населения Земли, причем частота поражения четко уве­личивается с возрастом. Хотя пародонтоз по частоте уступает кариесу, но вследствие тяжести и хронического прогрессирования он приводит к потере зубов в 2—3 ра­за чаще, чем кариес. Это связано с трудностями выявле­ния причин заболевания, наслоением поражений внутрен­них органов и систем, длительностью лечебных мероприя­тий и сложностью организации полноценной помощи, формальным подходом к выбору методов лечения, отсут­ствием четких критериев эффективности проведенных мероприятий.

В настоящее время считают, что возникновение па­родонтоза связано с нарушением эндогенных процессов в организме, которое вкупе с местными неблагоприятны­ми факторами полости рта приводят к повреждению пародонта (Никитина Т. В., 1975; Данилевский Н. Ф., Вишняк Н. Г., 1977; Рыбаков А. И., 1977). Среди мест­ных причин ведущая роль принадлежит травматической окклюзии, несоблюдению гигиены полости рта, механи­ческой травме при образовании зубного камня, наруше­нию микробного равновесия. Эндогенные причины при­водят к нервно-трофическим нарушениям общего поряд­ка (невроз, вегетососудистая дистония), эндокринным сдвигам, нарушениям витаминного баланса, обменных и иммунных процессов, патологии сердечно-сосудистой си­стемы, что вызывает изменения не только общей реактивности организма, но и тканей пародонта.

Большие разногласия имеются по вопросу термино­логии и классификации пародонтоза, что затрудняет еди­нообразный подход к диагностике и оценке результатов лечения, так как часто разные авторы в один и тот же термин вкладывают разные, иногда даже противополож­ные значения. Множество классификаций пародонтоза объясняется стремлением объединить этиологические, патогенетические механизмы с клиническими проявления­ми, что весьма трудно, так как все эти вопросы еще да­леки от решения. На IV Всесоюзном съезде стоматоло­гов (Ленинград, 1975) Московским медицинским стома­тологическим институтом и Центральным научно-иссле­довательским институтом стоматологии была предложе­на рабочая классификация, по которой различают паро­донтоз генерализованный: а) без патологии внутренних органов, б) при наличии системной патологии и в) паро­донтоз, связанный с дистрофически-воспалительными изменениями одного и нескольких зубов. В течение забо­левания выделяют начальную, развившуюся и стабили­зированную стадии. Развившаяся стадия имеет I, II, III степень тяжести в зависимости от выраженности симп­томов заболевания. В своей работе мы в основном при­держиваемся этой классификации.

Клиническое течение пародонтоза характеризуется гингивитом (катаральным, гипертрофическим или язвен­ным), резорбцией кости межальвеолярных перегородок, постепенным образованием патологических десневых и костных карманов, подвижностью зубов. В различной сте­пени проявляются кровоточивость десен, зуд, боли, гное­течение из патологических десневых карманов, абсцедирование, запах изо рта, отложение зубного камня, повы­шенная чувствительность шеек зубов к физическим и хи­мическим раздражителям. Выраженность клинических симптомов зависит от стадии и тяжести течения пародонтоза.

Для лечения пародонтоза предложено множество раз­нообразных методов, получивших различную популяр­ность в практической стоматологии. Советские стомато­логи выдвинули принцип диспансеризации больных паро­донтозом, который является, как показала практика, луч­шей организационной формой. План лечения разрабаты­вается индивидуально для каждого случая с учетом формы, стадии клинических проявлений заболевания, местной реактивности тканей, а также особенностей об­щего состояния организма и сопутствующих заболеваний. Лечение состоит из мероприятий, направленных на уст­ранение общих нарушений, стимуляцию основных про­цессов в организме, и местных —медикаментозных, фи­зических, ортопедических и хирургических воздействий, назначаемых в сочетании в зависимости от указанных факторов. К сожалению, пока принцип комплексного индивидуализированного лечения каждого больного па­родонтозом остается в большой степени декларативным, что связано не только с организационными проблемами, но и отсутствием объективных тестов функционального состояния тканей пародонта до, в процессе и после лече­ния. В диагностике и оценке лечения ведущая роль пока принадлежит клиническим и некоторым простым инстру­ментальным методам исследования, не дающим пред­ставления об интимных процессах в микрососудах паро­донта, тканевых мембранах, о нарушениях микроцир­куляции, обмене веществ, течении окислительно-восста­новительных процессов. Несмотря на разнообразие пред­ложенных методов лечения, большинство из них изучено лишь по клинической эффективности для тех или иных проявлений пародонтоза. В теоретических же исследова­ниях по проблеме пародонтоза идет накопление фактов по этиологии, патогенезу, механизму развития патологи­ческого процесса и разработка лечебных мероприятий. Как правило, исследования посвящаются узким, частным вопросам и требуют в дальнейшем обобщения.

В последние годы в стоматологию постепенно внедря­ются функциональные методы диагностики и оценки эф­фективности проводимого лечения. Уже завоевали при­знание оценка микрососудов методом реопародонтографии (Крауклит М. Ф., 1963, 1967; Ласовский И. И., 1971; Михайлова Р. И., 1975; Прохончуков А. А. и др., 1977), капилляроскопия (Франковская С. И., 1968; Приемский В. Е., 1969; Р. И. Карницкий, 1966, 1971), определе­ние стойкости капилляров десны (Кулаженко В. И., 1960, 1964; Пушенко А. И., 1972), опробовано определе­ние проницаемости капилляров радиоизотопным методом (Радченко В. С., 1967; Ефанов О. И., 1976), окислитель­но-восстановительных процессов в десне (Матвеева А. И., 1969), предложен метод выявления фибринолитической активности слюны и тканей пародонта (Ефанов О. И. и др., 1978). Дальнейшая разработка прижизненных функциональных методов исследования позволит правильно оценивать состояние тканей пародонта и контро­лировать эффективность различных лечебных манипуля­ций. Эти тесты при диагностике позволят составить ин­дивидуализированный план патогенетического лечения пародонтоза у конкретного больного.

Физические методы занимают большое место в диаг­ностике и комплексном лечении пародонтоза. Их роль будет возрастать в связи с улучшением технического обеспечения стоматологии, строительством крупных сто­матологических поликлиник и постепенным полным пере­ходом на диспансерный метод лечения больных. Широ­кое применение физических факторов не только не сни­жает значения других видов лечения, а, наоборот, тре­бует тщательного проведения всех манипуляций до и после физиотерапии, что позволяет получать наиболее благоприятные результаты.

Физические факторы для лечения пародонтоза приме­няются на всех стадиях и при любой форме и тяжести заболевания, если нет общих нарушений в организме, являющихся противопоказанием для назначения физио­терапии. Обязательным условием назначения физиотера­пии является устранение местных травматизирующих (факторов, снятие зубного камня, выскабливание патоло­гических десневых карманов. Ортопедические мероприя­тия по регуляции аномалий прикуса и дефектов, вызван­ных вторичной частичной адентией, можно проводить параллельно с физиотерапевтическими воздействиями. Такой этапный подход позволяет сократить время пребы­вания больного в стоматологической поликлинике и по­лучить хорошие результаты лечения. Одновременно с физиотерапией целесообразно назначать химиотерапию, гак как во многих случаях физические факторы способ­ствуют накоплению лекарственного препарата в очаге воздействия, создают благоприятные физико-химические условия в тканях для проявления их действия даже при низкой местной концентрации вещества, способствуют удлинению действия препарата. Выбор лекарственного вещества определяют особенности общей реактивности данного организма и клинического течения заболевания, большое разнообразие и постоянное обновление фарма­кологических препаратов, недостаточная изученность их клинической фармакодинамики и фармакокинетики соз­дают значительные трудности в выборе препарата. До­стоинства химиотерапии не вызывают сомнений, однако многие лекарственные вещества, помимо прямого основ­ного действия, вызывают и ряд побочных токсических явлений, которые могут приводить к снижению реактив­ности организма, аллергии, нарушениям различных функ­ций и даже органическим изменениям. Все это требует тщательной диагностики и постоянного контроля за со­стоянием организма и пародонта в процессе лечения. Трудно переоценить значение правильного гигиеническо­го ухода за полостью рта, сбалансированного полноцен­ного питания, динамических и изометрических упражне­ний, тренирующих и закаливающих сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную системы организма.

При составлении плана комплексного патогенетичес­кого лечения больного пародонтозом врач должен исхо­дить из физиологического принципа целесообразности, взвесить все положительные и отрицательные стороны того или другого вида лечения. Особенно это относится к выбору лекарственного препарата. Помимо прямого дей­ствия, препарат должен оказывать минимальное токсиче­ское побочное действие. Особенно осторожно надо выби­рать сильнодействующие препараты: антибиотики, гор­моны, анаболические стероиды, психотропные и регули­рующие обмен веществ. Их следует назначать только по строжайшим показаниям, так как их побочное действие перекрывает прямой эффект при пародонтозе. В период начальных функциональных нарушений применение та­ких средств, как правило, себя не оправдывает, так как существуют способы, в частности физические, прямо воз­действующие на патогенетическое звено заболевания и не вызывающие побочного эффекта. В начальной стадии пародонтоза часто «малыми» средствами удается доби­ваться таких же результатов, как и активным фармако­логическим вмешательством в физиологические и пато­логические процессы организма. Мы далеки от мысли о подмене фармакотерапии физиотерапией, но стоим на основной позиции медицины, провозглашенной еще в древности и не потерявшей актуального значения в наше время, заключающейся в причинении наименьшего вре­да больному от врачебных манипуляций. Для полноцен­ного и правильного назначения физиотерапии всегда нужно учитывать механизм физиологического действия фактора, его реализацию через различные звенья нерв­ной, эндокринной и сосудистой систем. При проведении физиотерапии выявляются наиболее важные терапевти­ческие реакции: аналгезирующее и тонизирующее сосу­ды действие, активизация лимфо- и кровообращения, изменение проницаемости сосудов, тканевых мембран, нормализация реологических свойств крови, изменение трофики и обмена веществ, активизация ферментативной деятельности, нормализация нервной и эндокринной си­стем, противовоспалительное действие. Они выражены в различной степени и в многообразных сочетаниях у раз­ных физических факторов при неодинаковой скорости протекания и проявления, чем объясняется специфика действия различных физических факторов. Большое зна­чение в проявлении этих реакций имеют общее состояние организма, его реактивность, особенности нервной и эндо­кринной систем, сопутствующие заболевания, а также особенности клинических проявлений пародонтоза. Хотя наилучший эффект физиотерапии отмечается в началь­ной стадии пародонтоза, в настоящее время имеются дан­ные об ее эффективности в развившейся стадии, в том числе и при такой тяжелой клинической форме, как абсцедирование. И если 20—30 лет назад как в общей, так и в частной стоматологической физиотерапии физи­ческие факторы считались методом неспецифической терапии, стимулирующей основные физиологические про­цессы организма, то теперь уже можно говорить о спе­цифическом действии факторов на те или иные процессы в тканях и органах. В связи с этим надо считать устарев­шим взгляд некоторых стоматологов на физиотерапию как на симптоматическое местное воздействие при паро­донтозе, что не только противоречит принципам физиоте­рапевтической науки, но и опровергается фактическим клиническим материалом.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПАРОДОНТОЗА

Эта стадия клинически чаще всего характе­ризуется симптоматическим гингивитом, кровоточиво­стью, ощущением неловкости или зуда в деснах. Рент­генологически определяются очаговый или диффузный остеопороз верхушек межзубных перегородок, деструк­ция компактной пластинки межзубных перегородок с по­терей четкости контуров и формы и начинающаяся ре­зорбция межальвеолярных перегородок с незначитель­ным понижением высоты перегородок. Гингивит при начальной стадии пародонтоза в большой степени связан с присутствием мягкого налета, зубного камня и имеет разную выраженность и распространенность. Он протека­ет преимущественно по типу острого или хронического катарального процесса, дающего более или менее выра­женное обострение при присоединении неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Пародонтальный ин­декс находится в пределах от 0,1 до 1.

Вследствие того, что клиническая картина начальной стадии пародонтоза бедна симптоматикой и недостаточ­но отражает функциональные нарушения в тканях паро­донта, мы в нашей клинике применяем различные функ­циональные методы исследования, что позволяет наибо­лее рационально выбрать методы лечения. Обследова­ние включает определение порога электровозбудимости зубов, термометрию слизистой оболочки десен, определе­ние стойкости капилляров вакуумной пробой, капилля­роскопию и капиллярографию десен, реопародонтографию, исследование проницаемости сосудистой стенки радиоиндикационным методом, определение напряжения кислорода в тканях десны методом полярографии и фибринолитической активности слюны и тканей пародонта тромбоэластографическим и эуглобулиновым методом. Такое комплексное обследование позволяет получить цен­нейшие данные о состоянии микроциркуляции в пародонте и выявить степень их нарушений.

Для косвенного определения функционального со­стояния вегетативной нервной системы мы применяем метод электроодонтодиагностики (методика №48). Рабо­тами А. С. Заславского (1968), А. П. Паниной (1970) было показано, что в начальной стадии пародонтоза ино­гда повышается электровозбудимость пульпы (0,5— 2 мкА), причем в таких зубах морфологически была вы­явлена гипертрофия слоя одонтобластов, особенно в об­ласти шейки зубов. Хотелось бы предостеречь от пере­оценки диагностического значения этого метода при на­чальной стадии пародонтоза. Наши исследования, как и исследования А. П. Паниной (1970), показывают, что почти у 80% больных электровозбудимость остается в пределах нормальной. По-видимому, повышение электро­возбудимости пульпы надо рассматривать как симптом вторичного токсического раздражения нервных рецепто­ров пульпы, о чем свидетельствует иногда отмечаемое извращение полярной формулы, когда болевая реакция под анодом возникает при меньшей силе тока, чем под катодом (Заславский А. С., 1968). Но компенсаторные возможности рецепторного аппарата в начальной стадии еще достаточны, поэтому в большинстве случаев электро­возбудимость не отклоняется от пороговой. Все же мы считаем, что повышенная электровозбудимость пульпы интактных зубов является неблагоприятным моментом, так как длительное перераздражение рецепторов приво­дит к реакции истощения и развитию дистрофии с после­дующим перерождением.

Проста и доступна в условиях любой поликлиники методика термометрии десны, которую мы проводим пор­тативным электротермометром типа ТПМ-60, наклады­вая датчик при носовом дыхании больного в трех анатомо-физиологических зонах: в области центральных рез­цов, правых и левых премоляров. Температуру целесооб­разно измерять также в ходе лечения и после его окон­чания. Температура десны в трех указанных зонах не­сколько различна и колеблется приблизительно от 31° до 33°. Температура десны свидетельствует об интенсив­ности кровообращения в пародонте, так как кровь явля­ется основным носителем и передатчиком тепла. Повы­шение температуры в процессе лечения надо рассматри­вать как улучшение кровообращения.

Для выявления воспалительной реакции применяют пробу Шиллера — Писарева на гликоген. Смазывание десны йодистым раствором (иодида калия 2 г, йода кри­сталлического 1 г и воды дистиллированной 4 г) в зависи­мости от наличия гликогена вызывает окрашивание раз­личной степени — от желтого до коричневого. Чем выраженнее воспалительный процесс, тем больше гликогена появляется в десне и тем интенсивнее будет окраска. Ьез воспаления десна окрашивается в бледный желтый цвет. Для идентификации результатов обследования по площади воспаления и интенсивности окраски выделяют три степени реакций: высокоположительная — темное ок­рашивание, воспаление распространяется до переходной складки; слабоположительная — темное окрашивание, воспаление охватывает десневой сосочек или край десны; отрицательная — окраска светло-желтая. В начальной стадии проба Шиллера — Писарева обычно слабополо­жительная или отрицательная.

Важные диагностические данные дает вакуумная про­ба стойкости капилляров (Кулаженко В. П., 1960), кото­рую проводят аппаратом ВАК (вакуумный аппарат Кулаженко) или АЛП. Создаваемый в системе аппарата вакуум 40 мм рт. ст. прикладывают через трубочку на десну выше переходной складки и регистрируют время, за которое появляется гематома. В разных участках аль­веолярного отростка оно колеблется от 50 до 90 с. Для удобства мы рекомендуем проводить это исследование в области резцов. По нашим данным, в начальной стадии пародонтоза образование гематомы ускоряется до 29 — 30 с, что свидетельствует об увеличении проницаемости капилляров и тканей десны.

Наши исследования с радиоактивным йодом (¹³¹1) и ксеноном (¹³³Хе) выявили увеличение проницаемости сосудистой стенки, нарушения скорости кровотока в ка­пиллярной сети. При капиллярографии отмечены изви­тость и запустевание капилляров на бледном фоне, пре­рывистость кровотока, уменьшенное количество функцио­нальных капилляров по сравнению с интактным пародонтом. Реопародонтография выявляет качественные и количественные сдвиги кровообращения. Они выражают­ся в более крутом подъеме переднего фронта, закругле­нии вершины кривой, уменьшении дикротической волны, которая проецируется в верхней трети заднего фронта, что свидетельствует о повышении тонического напряже­ния сосудов пародонта у большинства больных. Отмеча­ется увеличение индекса периферического сопротив­ления и снижение индекса эластичности сосудистой стенки.

У многих больных на реопародонтограмме появляется венозная волна, связанная с нарушением венозного от­тока.

В слюне и тканях пародонта отмечается хорошо вы­раженное повышение фибринолитической активности, указывающее на активизацию протеолитических фер­ментных систем, связанных с образованием кининов, влияющих на состояние сосудов пародонта. Параллельно с этим происходит угнетение веществ, подавляющих фибринолиз (ингибиторов фибринолиза). Установлена оди­наковая закономерность сдвигов активности не только в тканях пародонта, но и в слюне, что позволяет в диаг­ностических целях исследовать состояние слюны и интер­полировать получаемые данные на пародонт. Выявлен­ные изменения фибринолитической активности свиде­тельствуют о ранних нарушениях свертывающей систе­мы крови при пародонтозе, что приводит к нарушению местного гемостаза, процессов иммунитета, поддерживает воспаление и тормозит регенеративные процессы.

Отмечено снижение уровня напряжения кислорода в тканях пародонта, что указывает на нарушение окисли­тельно-восстановительных процессов и тканевого дыха­ния. При морфологическом исследовании мы выявили из­менения микроциркуляторного русла тканей пародонта, определяющие ранние нарушения этой функциональной системы. При окраске гематоксилин-эозином отмечается картина пролиферативного акантоза за счет размноже­ния клеток базального и шиповидного слоев эпителия с нерезко выраженными дистрофическими изменениями эпителиальных клеток.

В соединительной ткани, расположенной между пла­стами реактивно раздражающегося эпителия и в глубжележащих отделах соединительнотканной стромы десны отчетливо выражены явления экссудативного воспале­ния. Наблюдаются нерезко выраженные морфологиче­ские изменения микроциркуляторного русла и системы капилляров и более отчетливые поражения стенок артериол. Так, сосуды капиллярного типа, локализованные как между выступами эпителия, так и в глубине дермы, расширены, полнокровны. Капилляры выстланы одним слоем неизмененного эндотелия, их базальная мембрана местами слегка набухшая, патологически не изменена. Отмечается обычная, слабо выраженная ШИК-позитивная реакция белково-полисахаридных комплексов ба­зальных мембран капилляров с четкими контурами. Лишь в местах набухания участки базальных мембран капилляров имеют более слабую ШИК-реакцию.

В глубжележащих слоях соединительнотканной стро­мы десны видны расширенные сосуды артериального ти­па (артериолы). Из-за повышенной проницаемости артериол происходит плазматическое пропитывание крови стенки этих сосудов, окрашивающихся в виде гомогенной массы розового цвета.

Имеются характерные для начальной стадии пародонтозного гингивита морфологические изменения волок­нистых и клеточных элементов соединительной ткани. Прежде всего наблюдается резко выраженное набуха­ние и межфибриллярный отек волокнистых структур, отчего периваскулярные волокна при окраске гематокси­лин-эозином выглядят извилистыми, с нечеткими размы­тыми контурами. При окрашивании пикрофуксином эти изменения волокнистых структур отчетливо выявляются, помимо набухания, имеется фрагментация отдельных во­локон, особенно в глубине стромы. ШИК-реакция слабо­положительна в периваскулярных набухших волокнистых структурах и хорошо проявляется в глубжележащих во­локнах соединительной ткани, особенно в местах их фраг­ментации.

Воспалительных инфильтратов в соединительной тка­ни, как правило, нет. В осложненных вариантах началь­ных форм пародонтоза, при присоединении инфекции выявляются лейкоцитарные инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов и колоний бактерий, имеющие интенсивную ШИК-позитивную реакцию.

Таким образом, функциональные методы диагностики позволяют выявить нарушения микроциркуляторного русла тканей пародонта, связанные с вазомоторным симптомокомплексом, что вкупе с клиническими данными позволяет выбрать лечение, направленное на ликвида­цию этих расстройств. Повторные исследования в про­цессе лечения дают возможность контролировать эффек­тивность избранных воздействий и вносить коррективы в план лечебных манипуляций.

Для физиотерапии пародонтоза предложено много разнообразных факторов, назначение которых зависит от клинической картины, выявленных нарушений функции пародонта и общего состояния организма.

Большую помощь врачу оказывает использование ультразвука для снятия зубного камня (методика № 112). Хотелось бы отметить достоинства этого метода перед ручным механическим удалением камня. Ультразвук позволяет снимать зубной камень и налет быстро, безбо­лезненно, нетравматично, бескровно. Важно, что камень удаляется полностью, не требуется последующей поли­ровки поверхности зубов, а это увеличивает период ново­го образования зубного камня, так как на поверхности зуба нет зон консолидации.

При выявлении расстройств функции центральной нервной системы (невроз, астеническое состояние и т. д.) назначают воздействия, нормализирующие процессы воз­буждения и торможения в коре головного мозга, что опо­средованно изменяет гуморальную регуляцию функций органов и тканей. К ним относится электросон (методика № 36) по 20—60 мин, 10—20 процедур. Первая процеду­ра обязательно проводится с участием врача, который

индивидуально подбирает параметры воздействия для данного больного — частоту, силу тока и длительность. Первая процедура является как бы вводной и продол­жается 20 мин. Силы тока 5—15 мА обычно достаточно для получения ощущения легкой безболезненной вибра­ции, постукивания в области глазниц. Частоту подбира­ют, учитывая общее состояние больного. При значитель­ном повышении возбудимости, дисфункции центральной нервной системы целесообразнее установить частоту 3—20 Гц, причем через 3—5 процедур частоту увеличи­вают на 3—5 Гц, что обусловливает лучший тормозной эффект. Время воздействия ограничивают 20—40 мин. При угнетенном состоянии центральной нервной системы лучше применять частоту порядка 40—80 Гц, которую постепенно можно довести до 120 Гц. Время процедуры также увеличивают и доводят до 60 мин, а в некоторых случаях даже до 2 ч. При проведении воздействий надо помнить, что у разных людей наблюдается разная глуби­на торможения центральной нервной системы:      одни

могут находиться в дремотном состоянии, другие — в со­стоянии поверхностного сна, третьи — глубокого сна, что в принципе не должно вызывать у врача неудовлетворе­ния, так как в механизме физиологического действия эти моменты не играют основной роли. Наши наблюдения показали, что в случаях резкого перевозбуждения элек­тросон может не давать хороших результатов. У таких больных после консультации с невропатологом надо про­водить комбинированное лечение с применением химиче­ских препаратов. При назначении электросна следует учитывать, что эта методика через центральную нервную и эндокринную системы способствует углублению есте­ственного сна, снимает невротические наслоения и спо­собствует устранению дисфункции сосудистой системы. Конечно, большим достоинством этого метода является его безвредность. Т. В. Никитина, JI. И. Халтулари (1977) отметили высокую эффективность электросна при паро­донтозе. .

При расстройствах центральной нервной системы, со­провождающихся головными болями, головокружением, колебаниями артериального давления и местными изме­нениями в пародонте: повышением электровозбудимости, снижением температуры десны, нарушением тонуса ка­пилляров — показана гальванизация или электрофорез брома на воротниковую область (методика №23 до 16 мин по схеме А. Е. Щербака, до 20—30 воздействий за курс лечения, которые можно проводить ежедневно или через день). Эта процедура через шейные вегетативные узлы влияет на нервные центры, что сказывается на кровоснаб­жении мозга и тканей лица. Для этих же целей можно применить по такой же методике электрофорез 5% рас­твора новокаина, 2% раствора тримекаина и 5—10% раствор сульфата магния. Все эти вещества вводятся с анода.

Если начальная стадия пародонтоза сопровождается гипертонической болезнью, то для снижения артериаль­ного давления проводят через день массаж воротнико­вой области (методика № 133), до 10—15 процедур на курс лечения. Для этой же цели показана аэроионизация (методика № 101) в течение 10 мин из расчета (методи­ка № 99) 100—150 млрд. легких отрицательных аэроио­нов на одну процедуру. Курс лечения состоит обычно из 10—15 воздействий, которые проводят ежедневно или через день. Аэроионы нормализуют функциональное со­стояние центральной нервной системы за счет рефлексов со слизистой оболочки дыхательных путей и полости рта.

Функциональные нарушения сосудистой системы слу­жат показанием для гальванизации или электрофореза по назальной методике (методика № 19), по 20 мин, до 10—12 процедур на курс лечения. Для электрофореза можно рекомендовать димедрол, витамин В_1, кальций, новокаин — в зависимости от формы нарушений. Про­цедуры лучше проводить не ежедневно, а через день.

Для тренировки процессов возбуждения и торможе­ния, вегетативной и сосудистой систем применяют общие радоновые, сульфидные, йодобромные, соляно-щелочные ванны температуры 36—38° по 8 —12 мин. На курс лече­ния назначают 10—12 ванн, которые проводят через день (Сорокина Е. И., 1971).

При местных расстройствах вегетативной иннервации, о чем может свидетельствовать повышение чувствитель­ности шеек зубов и электровозбудимость, показан элект­рофорез витамина В_1, 2,5% глицерофосфата кальция, новокаина, а лучше, как показали исследования, 1 % рас­твора тримекаина (Ефанов О. И. и др., 1977). Новокаин при введении в ткани подвергается гидролизу, распада­ясь на парааминобензойную кислоту, входящую в моле­кулу фолиевой кислоты, и диэтиламиноэтанол. Известно, что фолиевая кислота является составной частью вита­минов группы В и участвует в регуляции гемопоэза, а диэтиламиноэтанол оказывает некоторое обезболиваю­щее и сосудорасширяющее действие. Расщепление ново­каина зависит не только от активности в тканях фермен­та новокаиназы, но и от плотности тока и длительности электрофореза. При малой длительности — до 15 мин и плотности тока до 0,03 мА/см² выявляется действие парааминобензойной кислоты, а при большой плотности — до 0,5 мА/см² и длительности более 30 мин присоединяется действие диэтиламиноэтанола. Тримекаин медленнее раз­рушается в тканях, поэтому его обезболивающий эффект более длительный и интенсивный.

Витамин Bi (тиамин) способствует нормализации трофической функции нервной системы, участвует в ре­гуляции водного, углеводного и белкового обмена. Ти­амин является важным фактором в передаче нервных импульсов, так как косвенно повышает активность ацетилхолина — передатчика нервного возбуждения.

Можно применять сочетанное назначение витамина Bi с новокаином или тримекаином, смачивая прокладку каждого десневого электрода-анода 1 мл 6% раствора витамина и 2—3 мл 1—2% раствора анестетика.

Глицерофосфат кальция способствует реминерализа­ции твердых тканей зубов, что снижает чувствительность к химическим и физическим раздражителям (Федо­ров Ю. А., Володкина В. В., 19G7). Важно правильно выбрать методику расположения электродов. В таких случаях мы рекомендуем активный сдвоенный электрод накладывать на десны верхней и нижней челюсти, а ин­дифферентный на заднюю поверхность шеи в области нижних шейных позвонков — сегментарная методика № 8. Эта методика создает благоприятные условия для влияния через вегетативные связи на трофическую функ­цию симпатической нервной системы. Время воздействия 20 мин, а плотность тока на активном электроде, как показали наши исследования, надо доводить до 0,4— 0,5 мА/см². Эта особенность дозирования постоянного тока объясняется высокой электропроводностью слюны, что приводит к рассеиванию силовых линий электриче­ского поля.

Иногда даже незначительное обнажение шеек зубов в начальной стадии дает неприятные субъективные ощу­щения. В этом случае лучший эффект дает введение ука­занных выше лекарственных веществ импульсными то­ками: диадинамическими или синусоидальными модули­рованными по сегментарной методике. Диадинамофорез применяют при следующих параметрах: двухтактный не­прерывный 1—2 мин, «короткий период» 2—3 мин; амплипульсфорез при выпрямленном режиме, 1 род работы (ПМ), частота 150 Гц, глубина модуляции 0%, длитель­ность 2—3 с, сила тока до 5 мА, время воздействия 10 мин. По нашим наблюдениям, амплипульсфорез явля­ется более мягким раздражителем и лучше переносится больными. Курс диадинамо- и амплипульсфореза вклю­чает 8—10 процедур, которые лучше проводить еже­дневно.

С. X. Азов, Н. Н. Гаража (1974) используют флюктуофорез (методика № 6) лекарственных веществ треть­ей формой тока при малой плотности тока по 10—15 мин. На курс лечения назначают 10—15 процедур, которые проводят ежедневно или через день, но применение флюктуофореза в начальной стадии требует дальнейшей раз­работки и уточнения показаний.

Для уменьшения проницаемости капилляров и тканей пародонта эффективен электрофорез кальция из 10% рас­твора хлорида или глюконата кальция по поперечной ме­тодике (методика № 7). При этом силовые линии элект­рического тока пронизывают непосредственно очаг пора­жения. Процедуры длительностью по 15 мин проводят поочередно на верхнюю и нижнюю челюсти в одно посе­щение или чередуют через посещение, увеличив продол­жительность воздействия до 20 мин. На курс лечения на­значают до 20 воздействий.

От назначения электрофореза кальция следует воз­держаться при выраженном атеросклерозе, повышенном содержании кальция в крови или перенесенных тромбо­зах сосудов в анамнезе.

При недостаточности витамина С, что способствует увеличению проницаемости капилляров и в дальнейшем нарушению целостности костной ткани, показан электро­форез 5% аскорбиновой кислоты. Проводят также ультрафонофорез аскорбиновой кислоты (методика № 9). Это способствует стимуляции окислительно-восстанови­тельных процессов, образования ДНК в клеточных ядрах, обмена веществ, регенерации, реактивности тка­ней и иммунобиологической сопротивляемости. Так как аскорбиновая кислота регулирует проницаемость стенок сосудов вместе с витамином Р, то их следует применять одномоментно. Для электрофореза витамина Р исполь­зуют 1% раствор препарата. Оба витамина вводят с от­рицательного полюса в течение 20 мин, до 20 процедур на курс лечения. Лучше применять поперечную (методи­ка № 7) или сегментарную методику (методика № 8).

При ощущении зуда, неловкости в деснах можно на­значать электрофорез танина (Заславский А. С., 1967), мелиссина (Синицын Р. Г., 1960), цинка или меди из 3% водного раствора сульфатов этих микроэлементов. Луч­ше всего использовать поперечную методику (№ 7) при плотности тока 0,3—0,5 мА/см² в течение 20 мин. На курс лечения назначают 10—15 воздействий, которые можно проводить через день. Медь и цинк оказывают вяжущее действие, уменьшают явления воспаления (Сирота Г. А., 1968). Хорошо утоляет зуд местная дарсонвализация (методика № 46) тихим разрядом по 10 мин на каждую челюсть. На курс лечения назначают до 10—15 проце­дур, которые можно проводить ежедневно или через день.

При повышении тонуса сосудов и нарушении уровня кислорода в тканях показан электрофорез гепарина (Никитина Т. В., 1975), который вводят с катода. Мы считаем, что лучше использовать сегментарную методику (№ 8) электрофореза. Для электрофореза флакон гепа­рина (5 мл с активностью 10 000 ЕД) растворяют в 30 мл дистиллированной воды и на одну процедуру берут 500 ЕД раствора. На курс лечения назначают до 15 воз­действий, ежедневно по 20 мин. Для этих же целей мож­но назначать электрофорез никотиновой кислоты из 1 % раствора. Никотиновая кислота вызывает расширение артериол и капилляров, резкое ускорение кровотока, ак­тивизирует белковый обмен и окислительно-восстанови­тельные процессы, что способствует улучшению усвоения кислорода, нормализует водно-солевой обмен.

Кровоточивость десен является показанием для элек­трофореза кальция, витаминов С и Р и дарсонвализации, о чем сказано выше. Важное значение в возникновении кровоточивости имеет нарушение протеолитических фер­ментных систем пародонта и слюны. Отмечено повыше­ние протеолитической активности и уменьшение ингиби­торов протеолиза в слюне у больных пародонтозом (Фоменко Л. А., Еременко К. Н., 1974). В исследованиях, проведенных нами, было установлено нарушение фибринолитической активности в тканях пародонта и слюны, что является одной из причин кровоточивости десен и нарушения местного гемостаза. Для ликвидации этого симптома мы применяем электрофорез антифибринолитических препаратов — 5% раствора эпсилон-аминокап­роновой кислоты (е-АКК), трасилола, которые наносятся на десневой электрод-анод из расчета 0,5 мл 5% раствора е-АКК и 2 мл изотонического раствора хлорида натрия. Трасилол применяют в таком же соотношении, что поз­воляет использовать 2500 КИЕ на одну процедуру. Элект­рофорез мы проводим по сегментарной методике (№ 8) при плотности тока 0,4—0,5 мА/см², длительность 20 мин. На курс лечения назначаем 10—12 процедур. Наши наб­людения показали, что уже после 3—5 воздействий кро­воточивость десен ликвидируется.

Физические факторы оказывают выраженное проти­вовоспалительное действие, что удобно контролировать в процессе лечения пробой Шиллера — Писарева. Учи­тывая весь симптомокомплекс функциональных наруше­ний в начальной стадии пародонтоза, можно сказать, что каждый из них поддерживает воспалительную реакцию слизистой оболочки десны. В связи с этим мероприятия, направленные на отдельные звенья функциональных на­рушений, будут одновременно оказывать в той или иной степени противовоспалительный эффект. В зависимости от возможностей и клинической картины в качестве про­тивовоспалительной терапии применяют различные фак­торы. Электрофорез йода из 2—6% раствора йодида ка­лия (методика № 6) проводят для интенсификации обме­на веществ, воздействия на микрофлору (Магид Е. А., Груздева И. И., 1967). Отмечено противовоспалительное действие витаминов С и Р, препаратов кальция, цинка, меди, а также пелоида, танина, мелиссина, е-АКК, траси­лола, контрикала. Электрофорез этих веществ лучше проводить по поперечной методике (методика № 7) по 15 мин на каждую челюсть, назначая на курс лечения 15—20 процедур.

Хорошо снимает явления воспаления воздействие импульсными токами: диадинамическими, синусоидаль­ными модулированными, так как они повышают тонус сосудов вследствие сокращения сосудистых стенок в рит­ме воздействия, раскрывают резервные капилляры, что приводит к улучшению микроциркуляции. Мы рекомен­дуем применять сегментарную методику (методика № 8) расположения электродов. Это позволяет через вегета­тивный аппарат шейного отдела позвоночника получить нервно-рефлекторный регулирующий эффект. При диа­динамотерапии используют двухтактный непрерывный ток 30—40 с, однотактный непрерывный — 1 мин, «корот­кий период» — 2—5 мин. Мы применяем синусоидальные модулированные токи в переменном режиме, IV род ра­боты (ПЧ), длительность 2—3 с, глубина модуляции 75%, сила тока 4—5 мА, продолжительность процедуры 6—8 мин. На курс лечения назначаем до 8—10 процедур. Многие исследователи (Батиевский П. А., 1963; Пят­ков А. В., 1969) указывают на более высокую эффектив­ность импульсных токов по сравнению с постоянным. Наш многолетний клинический опыт подтверждает это мнение.

Мы рекомендуем электрофорез указанных выше про­тивовоспалительных препаратов проводить импульсными токами, что позволяет экономить время на каждой про­цедуре, на курсовом лечении и получить более выражен­ный клинический эффект. При воспалении, сопровожда­ющемся явлениями венозного застоя и отеком, хорошие результаты дает дарсонвализация (методика № 46) ти­хим разрядом по 10 мин на каждую челюсть. На курс лечения назначают 10—15 воздействий, которые лучше проводить ежедневно. Хорошее противовоспалительное действие оказывает парафин-озокеритотерапия (методи­ки № 125, 126). Парафин (озокерит) температуры 45— 55°С наносят на десну со стороны преддверия полости рта и язычной поверхности методом наслаивания (методика № 120) или салфетно-аппликационным методом (методи­ка № 121). Толщина слоя парафина должна быть не ме­нее 1 см. Затем больной закрывает рот и лицо укутывают ватником для предотвращения быстрой потери тепла. Длительность процедуры 30—60 мин, на курс лечения на­значают до 15—20 процедур, которые удобнее проводить через день. Клинический опыт показал хорошее лечебное действие парафинотерапии в начальной стадии заболе­вания. Уже после 2—3 воздействий нормализуется окрас­ка десны, исчезают явления венозного застоя и другие признаки катарального гингивита. Обычно 6—8 процедур полностью ликвидируют катаральный воспалительный процесс.

Простота и эффективность парафинотерапии позво­ляют нам настойчиво рекомендовать ее для повседнев­ной врачебной практики в стоматологической поликлини­ке. В курортных условиях лучше применять грязелечение (методика № 130), которое, помимо теплового, оказывает химическое действие, что приводит к быстрой ликвида­ции хронического катарального гингивита (Френкель Г. М., 1977). Используется грязь температуры 40—42°С. Длительность процедуры 20 мин, до 15 воздействий на курс лечения. Для усиления химического эффекта грязе­лечения применяют комбинированный способ — гальва­ногрязь (методика № 129), при котором на грязевую ле­пешку в полости рта накладывают электроды и прово­дят электрофорез химических веществ, имеющихся в грязи. Полярность электродов чередуют, что позволяет вводить как положительно, так и отрицательно заряжен­ные частицы и наиболее полно использовать химические компоненты грязи. Применяют грязь температуры 38— 40°С, а силу тока регулируют по субъективному ощуще­нию больного. Длительность процедуры 20—25 мин, до 15 воздействий на курс лечения, которые лучше прово­дить через день.

Для стимуляции обмена веществ, улучшения кровооб­ращения в тканях пародонта назначают ультразвук (ме­тодика № 107). Получаемый клинический эффект в боль­шей мере зависит, как показывают наши наблюдения и исследования, от параметров применяемого воздействия. При использовании интенсивности 0,4 Вт/см² в непрерыв­ном режиме при морфологическом исследовании нами установлено резкое повышение проницаемости стенок капилляров, что приводит к выходу форменных элемен­тов в окружающую соединительную ткань, появлению отека и других признаков воспалительной реакции. В то же время применение импульсного режима длитель­ностью 2 мс при интенсивности 0,05 Вт/см² способствует активизации миркоциркуляции, регенеративных процес­сов и снимает клинические проявления воспаления. По­лученные нами данные позволяют считать оправданным назначение ультразвука при «щадящих» параметрах воз­действия — импульсный режим длительностью 2—4 мс, малая интенсивность — 0,05 Вт/см². Для озвучивания мы применяем в качестве контактной среды глицерин и вибратор площадью 1 см². Время воздействия 8 мин по подвижной методике. На курс лечения назначаем 10 про­цедур, которые проводятся ежедневно или через день.

В качестве общестимулирующей терапии, повышаю­щей местные тканевые процессы, назначают электрофо­рез алоэ (Кодола Н. А., 1966). Экстракт алоэ в разведе­нии 1 : 5 лучше вводить по методике № 8. Длительность процедуры 20 мин, на курс лечения до 15—20 воздейст­вий. Для стимуляции трофики, обмена веществ мы при­меняем воздействие магнитным полем УВЧ (методика № 73) в течение 10 мин при воздушном зазоре 0,5 см. Стороны воздействия чередуем от процедуры к процеду­ре. На курс лечения назначаем 10—12 процедур. Обра­зующиеся в тканях под действием магнитного поля УВЧ вихревые токи приводят к образованию эндогенного теп­ла, что оказывает стимулирующее действие.

При нарушении микроциркуляции, снижении или по­вышении тонуса сосудов, явлениях венозного застоя в качестве тонизирующего средства назначают гидротера­пию (методика № 131). Для орошения используют мине­ральные воды: сульфидные, радоновые, углекислые, кис­лородные. Для усиления химического действия процеду­ры к воде добавляют также лекарственные препараты: 1% раствор ромазулана, 2% раствор цитраля (Михайло­ва Р. И., 1975), отвары лекарственных трав: ромашки, шалфея, зверобоя. Начинать лечение надо водой индиф­ферентной температуры (35°С), а затем постепенно по­нижать температуру от процедуры к процедуре, ориенти­руясь на субъективные ощущения больного. Процедура не должна вызывать болезненных ощущений, что иногда бывает при гидропроцедурах низкой температуры, осо­бенно в случаях поражения зубов кариесом и некариозными заболеваниями. В связи с этим до гидротерапии необходимо провести тщательное лечение и пломбирова­ние зубов.' После процедуры отмечается выраженная ги­перемия десен, а после 4—5 воздействий иногда появля­ется их кровоточивость вследствие перестройки капил­лярного русла, которая купируется к 8—10-й процедуре. Лечение водой повышенной температуры (38—40°С) способствует расширению артериол и изменению в них кро­вяного давления, поэтому при хорошей лабильности мик­рососудов можно применять воду переменной темпера­туры. Мы рекомендуем делать это в следующем порядке: 3—5 мин индифферентная температура (35—36°С) при давлении 1—2 ат, 3—5 мин тепловое воздействие (38— 42°С) и в заключение холодное воздействие (30—15°С) в течение 2—3 мин; его температуру постепенно понижа­ют на 1—2°С в одну процедуру. Длительность процедуры 10—15 мин, на курс лечения назначают 15 воздействий, которые можно проводить ежедневно или через день.

В начальной стадии пародонтоза для стимуляции про­цессов крово- и лимфообращения, обмена веществ пока­заны все виды массажа: аутомассаж (методика № 132), вакуумный (методика № 135) и вибрационный (методи­ка № 134). Выбор вида массажа зависит от условий и возможностей использования того или иного метода. Аутомассаж больным рекомендуют проводить в домаш­них условиях утром во время чистки зубов. Массирую­щий палец совершает последовательно движения вверх, вниз и круговые. Для улучшения скольжения его можно смазывать глицерином. Массаж каждой челюсти прово­дят в течение 3—5 мин. При всей простоте доступность и эффективность этого мероприятия делают его" заслу­живающим широкого применения в курсе лечения боль­ных пародонтозом при явлениях катарального воспале­ния. При застойных явлениях, отеке и наклонности к ги­пертрофии показан вакуумный массаж. В отличие от ва­куумной терапии здесь применяется меньшее разрежение (до 400 мм рт. ст.); наконечник постоянно перемещают вдоль альвеолярного отростка, задерживая на одном мес­те не более 1—2 с. Время воздействия 5—10 мин, на курс лечения до 15 процедур.

Вибрационный массаж показан при дистрофических явлениях, когда они преобладают над воспалительными. Он требует специальной аппаратуры (ЭМП-2, «Вибромас­саж») и правильной техники воздействия. Вибрация не должна вызывать болезненности и кровоточивости десен. Вибромассаж проводят, перемещая вибратор вертикаль­но от переходной складки к шейке зуба. Первые 2—3 воз­действия проводят в течение 1—2 мин, а затем длитель­ность постепенно увеличивают и доводят до 10 мин при хорошей переносимости. На курс лечения назначают до 20 воздействий. В течение года целесообразно проводить не более двух курсов вибрационного массажа.

Для развившейся стадии пародонтоза ха­рактерны гингивит (катаральный, гипертрофический), патологический десневой карман, нарушения окклюзии зубных рядов, резорбция межзубных перегородок. Боль­ные пародонтозом развившейся стадии предъявляют различные субъективные жалобы, среди которых веду­щее место занимает кровоточивость десен. Этот симптом проявляется не только при легкой механической травме зубной щеткой, твердой пищей, но даже при прикоснове­нии языком к деснам, а отдельные больные отмечают по утрам привкус крови во рту. Ощущение зуда, боли в дес­нах отчетливо выражены и сильно беспокоят больных. При обнажении цемента зубов выявляется болевая ре­акция на резкие химические и физические раздражители. У некоторых больных в области шеек зубов образуются клиновидные дефекты. Появляется субъективное ощуще­ние подвижности зубов. Больные, у которых отмечается гноетечение из патологических десневых карманов, как правило, жалуются на неприятный запах изо рта. При резко выраженной подвижности зубов больные плохо пережевывают пищу, особенно грубую.

Гингивит бывает выражен в разной степени — от вос­паления десневого сосочка до поражения всей слизистой оболочки альвеолярного отростка. Сосочки десны часто разрыхлены, отечны, гиперемированы, с цианотичным оттенком разной интенсивности, отмечается валикообраз­ное утолщение и неплотное прилегание к зубам. Как правило, имеются обильные как над-, так и поддесневые зубные отложения в области всех зубов. Глубина патоло­гического десневого кармана в зависимости от давности и тяжести патологического процесса составляет от 3— 4 до 10 мм и более. Чаще встречается патологический карман неравномерной глубины вокруг шейки даже од­ного и того же зуба. Гноетечение из патологических дес­невых карманов бывает самопроизвольным, обильным или возникает при легком надавливании на десну. Под­вижность зубов выражена в разной степени и зависит не только от степени резорбции межальвеолярных перегоро­док, но и от состояния связочного аппарата, функцио­нальной нагрузки и т. д. Подвижность зубов связана с общим состоянием организма. У всех больных происхо­дит обнажение цемента корней зубов, постепенно про­грессирующее. Зондирование обнаженного цемента болезненно. Рентгенологически отмечаются снижение вы­соты межзубных перегородок ниже эмалецементной гра­ницы: при I степени — на ¹/₃ длины корня, при II —на ¹/₂ и при III — на ²/з длины корня; расширенные перио­донтальные щели и костные карманы; структура кости выражена нечетко. В зависимости от длительности и аг­рессивности пародонтоза выявляются вторичная частич­ная адентия и другие виды травматической окклюзии.

Клинический опыт показывает, что симптоматика раз­вившейся стадии пародонтоза разнообразна, встречаются различные сочетания и выраженность симптомов. Это связано с общей реактивностью организма, сопутствую­щими заболеваниями, факторами, действующими в по­лости рта, и местной резистентностью пародонтальных тканей. В связи с этим для определения патогенетических звеньев процесса и степени расстройств неоценимую по­мощь врачу оказывают функциональные методы диагно­стики. Прижизненное определение нарушения основных функций в тканях пародонта позволяет проводить целе­направленное лечение и контролировать его эффектив­ность, в чем мы убедились на собственном клиническом опыте.

Проба Шиллера — Писарева выявляет степень и рас­пространенность воспаления. Электроодонтодиагностика показывает степень нарушения вегетативной иннервации. В развившейся стадии электровозбудимость некоторых интактных зубов понижается, чаще до 15 мкА, при тече­нии средней тяжести — до 30—50 мкА, а при Тяжелом те­чении — до 60 мкА и даже более. Хотя эти данные имеют определенное значение, нельзя считать цифровые пока­затели электровозбудимости стабильным диагностичес­ким тестом. Выраженность снижения электровозбудимо­сти, как показали работы А. П. Паниной (1970), в большой степени связана с тяжестью и длительностью заболева­ния. Большинство зубов (от 60 до 30% в зависимости от стадии) отвечают на ток пороговой силы. Пони­жение электровозбудимости связано с атрофическими процессами в пульпе зубов, выражающимися в уменьше­нии клеточных элементов, сосудов, нервных окончаний и развитии воспалительных изменений, вторичных по отно­шению к воспалительному процессу в пародонте.

Температура краевой десны снижается. Если, по на­шим наблюдениям, в начальной стадии она составляла в среднем 32—33°С, то в развившейся стадии— 29—31°С, что является косвенным свидетельством нару­шения циркуляции крови в тканях пародонта. Часто по­нижение температуры бывает довольно равномерным в разных участках альвеолярной десны, что говорит о рас­пространенности сосудистых нарушений.

Резко уменьшается время образования гематомы при проведении вакуумной пробы. По нашим данным, это ус­корение достигает 30—50% по сравнению с начальной стадией и время составляет 15—20 с.

Капилляроскопически в развившейся стадии пародон­тоза отмечается помутнение фона, который имеет сине­ватый оттенок. Помутнение и окраска у разных больных сильно различаются по интенсивности. Просматривается значительное число капилляров, по которым замедленно перемещается кровь. Капиллярные петли несколько утол­щены. Наблюдаемая картина говорит о венозном застое и увеличении проницаемости стенок капилляров.

Методом радиоиндикации с ¹³¹1 и ¹³³Хе мы выявили дальнейшее, по сравнению с начальной стадией, повы­шение проницаемости сосудистой стенки, явления веноз­ного застоя и замедление кровотока.

Качественные сдвиги на реопародонтограмме указы­вают на замедление распространения пульсовой волны, что приводит к закруглению вершины, постепенному подъему переднего фронта кривой, высокому расположе­нию дикротической волны. Повышение периферического тонуса, снижение эластичности увеличивает индекс пери­ферического сопротивления.

Полярографическим методом выявляется значитель­ное снижение напряжения кислорода в тканях пародонта, а методом тромбоэластографии и эуглобулиновым мето­дом — резкое повышение фибринолитической активности слюны и тканей пародонта по сравнению с интактными пародонтом и слюной. Фибринолитическая активность увеличивается почти в 3 раза по сравнению с начальной стадией, что свидетельствует о значительных нарушениях гемостаза (Ефанов О. И. и др., 1978).

При развившейся стадии пародонтозного гингивита имеются характерные морфологические признаки, по ко­торым можно достаточно четко разграничить переход на­чальной стадии в развившуюся и исход развившейся ста­дии пародонтоза.

Эти характерные признаки отмечаются в эпителии, соединительнотканной строме и ее элементах, системе микроциркуляции.

При окраске гематоксилин-эозином в эпителии оста­ются признаки пролиферативного акантоза, но более сла­бые, чем при начальной стадии. Пролиферация клеток базального и шиповидного слоев эпителия мало выраже­на. В эпителии нарастают дистрофические и дегенератив­ные явления: наблюдаются резкое набухание эпителия, вакуолизация протоплазмы эпителиальных клеток, раз­рушение цитоплазматических мостиков. При воздействии ШИК-реактивом более интенсивно окрашиваются от­дельные измененные клетки эпителия и базальной мем­браны, вероятно, из-за декомпозиции мукополисахаридов. В соединительнотканной строме десны явления экссудативного воспаления резко ослаблены по сравне­нию с начальной стадией и переходят в картину продук­тивного воспаления.

Сосуды капиллярного типа расположены между вы­ступами эпителия и в глубине соединительной ткани с хорошо контурирующей стенкой, их количество не отли­чается от нормы. Капилляры и глубжележащие сосуды не расширены; не отмечается их полнокровия, как при на­чальной стадии. В сосудах артериального типа (артерио- лах) с отчетливым мышечным слоем нет явлений плаз­матического пропитывания стенки. Эндотелий капилля­ров более изменен, чем при начальной стадии. В отдель­ных участках клетки эндотелия набухшие или слущиваются. В этих местах базальная мембрана набухшая, при ШИК-реакции окрашивается неравномерно. В местах на­бухания ШИК-реакция слабоположительна, на осталь­ном протяжении капилляра выражена интенсивно. В дру­гих капиллярах базальная мембрана не утолщена, ШИК- реакция более отчетливая, чем при начальном процессе. В артериолах резко выражены явления склероза. При окраске пикрофуксином и при ШИК-реакции это обна­руживается очень демонстративно. Артериолы утолщены за счет развившихся волокнистых структур, имеющих яр­кое ШИК-позитивное окрашивание. Просвет артериол имеет щелевидную форму вследствие интра- и периваскулярного склероза. Есть единичные васкулиты, в местах альтерации — выраженное ШИК-окрашивание.

В соединительной ткани явления экссудации слабые, отчетливое образование фибриллярных структур и фор­мирование склероза. Волокнистые структуры четкие, слабо извиты, без явлений фрагментации. Местами отмеча­ется гиалиноз ретикулиновых волокон, хорошо окраши­вающихся пикрофуксином и ШИК-реактивом.

ШИК-реакция волокнистых структур хорошо выраже­на в периваскулярном слое и в глубине соединительной ткани, что свидетельствует об интенсивном склерозе с из­менением, по-видимому, мукополисахаридного компонен­та, с развитием грубых волокнистых образований и мо­лекулярной перестройкой коллагеновых и ретикулиновых волокон. В соединительнотканной строме появляются очажки инфильтратов, состоящих из лимфоцитов. При присоединении вторичной гнойной инфекции имеются диффузная нейтрофильная инфильтрация тканей, выра­женные явления, нехарактерные для развившейся стадии пародонтоза.

Таким образом, функциональные и морфологические исследования показывают, что в развившейся стадии происходит резкое нарушение микроциркуляции в тка­нях пародонта, что является причиной воспалительных и дистрофических проявлений пародонтоза. Эти нарушения значительнее, чем в начальной стадии заболевания, что свидетельствует об инициальных звеньях поражения, из­менения в которых в дальнейшем усугубляются и уже сами могут поддерживать расстройства в микроциркуляторном русле и связанных с ним процессах.

Физиотерапия пародонтоза в развившейся стадии пре­следует те же цели, что и в начальной. Так как симпто­матика и функциональные расстройства выражены зна­чительно резче, это требует перехода от тренирующих дозировок физических факторов к активизирующим до­зам, которые будут стимулировать процессы, борющиеся с патологическими проявлениями в тканях пародонта. У большинства больных пародонтозом в развившейся стадии имеются неврогенные наслоения астенического характера, что требует обязательных общих воздействий: УФ-облучения (методики № 88, 90), аэроионизации (ме­тодика № 160), электросна (методика № 36), воздейст­вия на воротниковую область (методика № 23).

Местная физиотерапия, воздействуя на механизм па­родонтоза, даст выраженный клинический эффект. Прин­ципиальный подход к назначению физических факторов рассмотрен в разделе «Физиотерапия начальной стадии пародонтоза», а в данном разделе излагаются особенно­сти назначения физиотерапии в развившейся стадии.

В клинической картине заболевания появляются та­кие симптомы, как деструкция кости, подвижность зубов, патологический десневой карман, гноетечение и др., что требует лечения, направленного на их устранение. Хоте­лось бы еще раз подчеркнуть, что в развившейся стадии пародонтоза только комплексное использование химио-, физиотерапии и ортопедического лечения позволяет ста­билизовать процесс. Резко возрастает роль правильного и своевременного устранения местных раздражающих факторов: зубного камня, грануляций в патологических десневых карманах, нарушений окклюзии в зубных рядах.

При построении курса физиотерапии надо стремиться к устранению выявленных функциональных расстройств, воспаления и к стимуляции трофики и обмена веществ. Применение тех или иных факторов связано с особенно­стями клинического течения болезни.

Так как многие исследователи отмечают роль недо­статочности витаминов в патогенезе пародонтоза, помимо энтерального введения для создания высокой концентра­ции витаминов в тканях, их вводят методом электрофо­реза. Применяют электрофорез витаминов Bi с новокаи­ном (тримекаином) при нарушении нервной трофики и болезненности шеек зубов; витаминов С и Р при воспа­лении, повышенной проницаемости сосудов; витамина РР при повышенном тонусе сосудов и застойных явлениях; витамин В12 — при нарушении кроветворной функции. Ви­тамины Е, A, D вводят методом ультрафонофореза (ме­тодики № 111, 107), лучше в импульсном режиме при вы­ходной мощности 0,05 Вт/см² вибратором площадью 1 см² в течение 10 мин. На курс лечения назначают до 10 воз­действий, которые проводят через день. Указанные вита­мины вводят из масляных растворов или из мазей, кото­рые наносят на десну. Эти витамины активно влияют на минеральный обмен (Данилевский Н. Ф., Вишняк Г. Н., 1977).

По данным Р. И. Михайловой (1967), сочетанное при­менение электрофореза витамина Bi и микроволновой терапии способствует быстрому стиханию воспалитель­ных явлений, кровоточивости, уменьшается высеваемость патогенной микробной флоры. Вначале проводят воздей­ствие микроволнами (методика № 78) на область щеки справа и слева по 5 мин при выходной мощности 7 Вт, а сразу же после этого — электрофорез десен с витами­ном B₁ в течение 20 мин при плотности тока 0,2 мА/'см². На курс лечения назначают 12 воздействий через день. Микроволны вызывают уменьшение сопротивления тка­ней, расширение сосудов, что позволяет витамину В₁ луч­ше проникать в ткани и оказывать более выраженное трофическое действие.

При повышенной чувствительности шеек зубов пока­зан электрофорез кальция, фосфора, фтора для укрепле­ния кристаллической решетки эмали и дентина. Эти воз­действия можно проводить по «рефлекторной» методике (методика № 9), предложенной нами. Сила тока регу­лируется по ощущению, длительность процедуры 20 мин.

На курс лечения назначают 20 воздействий, которые проводят через день.

Представляют интерес попытки интенсифицировать минерализацию альвеолярных отростков челюстей. Для этих целей предложен электрофорез фтора с одновремен­ным насыщением организма кальцием, вводимым внутрь (Никитина Т. В. и др., 1977). Считают, что при этом обе­спечивается электрокумулятивный эффект, приводящий к достоверному уплотнению костной ткани альвеолярных отростков.

При разрыхлении, пастозности десен показан электро­форез меди, цинка, танина, пелоидина по 20 мин при плот­ности тока 0,3—0,5 мА/'см². Лучший эффект дает попереч­ная методика (методика № 7), позволяющая получить высокую плотность тока, несмотря на рассеивание его по слюне. На курс лечения назначают не менее 20 процедур. Эффективна дарсонвализация (методика № 46) тихим разрядом по 10 мин на каждую челюсть. На курс лече­ния назначают 20—30 процедур. На каждые 7—8 воз­действий тихим разрядом назначают одно воздействие искровым, что приводит к образованию в десне множест­венных очагов микронекроза, их рассасывание стимули­рует защитные реакции тканей пародонта, улучшает тро­фику и иммунные процессы.

При гнойном отделяемом из патологических десневых карманов хороший очищающий эффект дает электрофо­рез 2% раствора трипсина. Для непосредственного воз­действия на внутреннюю стенку патологических карма­нов в них вводят турунды, смоченные 2% раствором трипсина, а сверху на них накладывают десневые элек­троды (методика № 8). Электрофорез проводят при максимальной плотности тока в течение 20 мин. На курс лечения не менее 20 процедур.

Для непосредственного воздействия на патогенную микрофлору десневых карманов проводят УФ-облучение десен (методика № 95). Лучше' применять короткие УФ-лучи, которые обладают выраженным бактерицид­ным действием. Облучение начинают с 1 биодозы и, уве­личивая на 1 биодозу каждое последующее облучение, доводят до 4 биодоз к концу лечения. На курс лечения назначают 4—6 облучений, которые проводят через день.

Н. Ф. Данилевский и соавт. (1968) для отсасывания содержимого патологических десневых карманов пред­ложил вакуумный кюретаж (методика № 138). Его мож­но проводить при одиночном и множественном абсцедировании одномоментно у 2—4 зубов при глубине карма­на более 5—7 мм. После вакуумного кюретажа патологи­ческие десневые карманы рекомендуется заполнять пастами, содержащими протеолитические ферменты, витамины, юглон и т. д. (Данилевский Н. Ф., Виш­няк Г. Н., 1977). Вакуумный кюретаж позволяет лучше обработать глубокие патологические десневые и костные карманы, снижает частоту рецидивов.

Выраженная гипертрофия является показанием для применения лидазы, увеличивающей проницаемость тка­невых мембран и влияющей на ферментативные процес­сы. Содержимое флакона разводят 30 мл буферного рас­твора, приготовленного по рецепту: ацетата натрия 11,4 г, ледяной уксусной кислоты 0,92 мл, дистиллированной во­ды (pH 5,2) 1000 мл. На процедуру расходуют 2—3 мл раствора лидазы в буфере на каждый десневой электрод. Так как с течением времени лидаза теряет активность, ее раствор можно хранить в холодильнике не более 48 ч. Применяют сегментарную методику (методика № 8) при плотности тока 0,3—0,5 мА/см² по 20 мин. На курс лече­ния назначают 20—30 процедур, которые можно прово­дить ежедневно или через день.

При явлениях гипертрофического гингивита в комби­нации с электрофорезом лидазы целесообразно приме­нять местную дарсонвализацию (методика № 47) корот­кой искрой по 4—6 мин на участки гипертрофии десны. В зависимости от реакции слизистой оболочки процеду­ры проводят через 1—3 дня, на курс лечения до 10 воз­действий.

Для нормализации усвоения кислорода, снятия спаз­ма микрососудов, ликвидации микротромбов применяют электрофорез гепарина (Никитина Т. В., 1975). Воздей­ствие лучше проводить по сегментарной методике (мето­дике № 8), по 20 мин, до 12—15 процедур на курс ле­чения, которые проводят ежедневно или через день.

В связи с резкими сдвигами в системе свертывания крови при пародонтозе мы рекомендуем включать в ле­чебный курс воздействия, нормализующие фибринолитическую активность в тканях пародонта и в слюне. Для этих целей показан электрофорез Е-АКК, трасилола по сегментарной методике при плотности тока 0,3— 0,5 мА/см² в течение 20 мин. На курс лечения в развив­шейся стадии целесообразно назначать 15—20 процедур.

Основываясь на данных последних лет, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что более эффективно введение указанных выше лекарственных веществ импульсными токами, о чем подробно говорится в разделе «Физиотера­пия начальной стадии пародонтоза».

В своих исследованиях по использованию амплипульсфореза антифибринолитических препаратов мы убеди­лись, что синусоидальные модулированные токи быстрее снимают воспалительную реакцию, лучше стимулируют микроциркуляцию, способствуют рассасыванию отека. Их клиническая эффективность проявляется быстрее, а время, затрачиваемое врачом и больным на лечение, зна­чительно сокращается.

В качестве противовоспалительной терапии и стимуля­ции обменных процессов при хроническом течении забо­левания применяют ультразвуковую терапию. Наши ис­следования показали, что необходимо применять щадя­щие дозировки ультразвука.

Ультразвук оказывает стимулирующее действие при следующих параметрах: импульсный режим работы дли­тельностью 2—4 мс, интенсивность 0,05 Вт/см² при пло­щади вибратора 1 см², длительность суммарного воздей­ствия 10 мин. Курс лечения состоит из 10—12 воздейст­вий. Для усиления химиотерапевтического эффекта применяют по показаниям ультрафонофорез йода, галаскорбина, ромазулана, марасалвина, трипсина, хемотрип­сина с микроцидом.

Для улучшения обмена веществ, микроциркуляции, повышения резистентности тканей пародонта показаны виды гидротерапии (методика №131). При гнойном от­деляемом в воду следует добавлять антисептические вещества: этакридина лактат, фурацилйн, зверобой, ромазулан и др., которые будут способствовать усилению хи­мического компонента гидротерапии. В настоящее время наиболее широкое практическое распространение имеет насыщение воды углекислым газом с помощью аппарата насыщения АН-9. При выделении пузырьков углекислого газа происходит раздражение нервных рецепторов сли­зистой оболочки полости рта, что усиливает нервно-реф­лекторный механизм действия гидротерапии. Для увели­чения содержания кислорода в тканях пародонта воду насыщают кислородом по такой же методике, что позво­ляет влиять на окислительно-восстановительные процес­сы и стимулировать тканевый обмен. В домашних усло­виях больному следует рекомендовать ротовые ванноч­ки, о чем говорилось выше.

Для стимуляции обмена веществ, лимфо- и кровооб­ращения показаны все виды массажа: аутомассаж (мето­дика № 132), вакуумный (методика № 137) и вибрацион­ный (методика № 134), массаж. Массаж не следует при­менять при гноетечении из патологических десневых кар­манов и язвенных процессах в полости рта.

Для повышения неспецифической резистентности тка­ней пародонта можно рекомендовать вакуумную тера­пию по В. И. Кулаженко (1960). Для образования гема­том используют вакуум при давлении 20—40 мм рт. ст. В одно воздействие образуют по 4 гематомы на каждой челюсти. Процедуры повторяют через 3—4 дня, когда рассосутся предыдущие гематомы. На курс лечения на­значают 6—8 процедур. Под действием вакуумной тера­пии происходит улучшение обмена веществ, активизация защитных реакций тканей пародонта, разрушение пато­логически измененных капилляров и образование новых, понижается проницаемость тканей и стенок сосудов.

При глубоких патологических десневых и костных карманах иногда прибегают к их диатермокоагуляции (методика № 61). Для этих целей целесообразнее приме­нять электрод в виде маленького плоского ножичка или толстой иглы, которую вводят на всю глубину кармана и замыкают цепь на мгновение, затем обрабатывают сле­дующий патологический десневой карман. За одно по­сещение можно провести коагуляцию десяти патологиче­ских десневых карманов. По нашему мнению, к диатер­мокоагуляции патологических десневых карманов следу­ет прибегать лишь в исключительных случаях, так как она приводит к рубцеванию мягких тканей, что вызывает их усадку и обнажение цемента зубов. Надо отметить, что в этих случаях не приходится надеяться на стабили­зацию процесса, так как последующая физио- и химио­терапия рубцово измененных тканей практически неэф­фективна. Как показывают клинические наблюдения, хо­тя рубцевание приводит вначале к уплощению десны, ее плотному прилеганию к шейкам зубов, с течением време­ни процесс продолжает прогрессировать, и десны вновь разрыхляются, начинается рост грануляций, гноетечение.

При гипертрофии десен при показаниях к хирургиче­скому методу лечения диатермокоагуляции следует от­дать предпочтение по сравнению с другими методами ис­сечения. Для этого электродом в виде маленького плос­кого ножичка без давления проводят по десне в участке гипертрофии. Одномоментно можно проводить диатермо­коагуляцию 3—4 гипертрофированных десневых сосоч­ков. Во избежание ожогов необходимо тщательно изоли­ровать операционное поле от слюны и высушивать ткани.

Тепловые факторы (парафин, озокерит) и грязь при­меняют при хроническом течении процесса для улучше­ния обмена веществ и микроциркуляции. Подробно об этих методах лечения говорится в разделе «Лечение на­чальной стадии пародонтоза». Здесь мы отметим комби­нированный способ лечения парафином и аппликациями химических препаратов (методика № 126). При глубоких патологических десневых карманах в них вводят турунды, смоченные лекарственным веществом, а затем нано­сят парафиновую аппликацию толщиной не менее 1 см на 30—60 мин. Курс лечения состоит из 20 процедур, про­водимых через день.

При развитии язвенного гингивита физические фак­торы позволяют воздействовать на вирулентную микро­флору, стимулировать резистентность тканей, ограничить воспалительный процесс и уменьшить явления интокси­кации. Физиотерапия этого осложнения при хроническом течении пародонтоза изложена в соответствующем раз­деле. По нашим наблюдениям, язвенный гингивит у боль­ных пародонтозом возникает вследствие общего ослаб­ления иммунобиологической реактивности организма, чаще всего после острых инфекционных заболеваний (грипп, ангина и др.) или ухудшения течения сопут­ствующих заболеваний. Важным местным отягощающим фактором являются отложения зубного камня и мягкого налета, что требует быстрого их устранения в первые же дни лечения.

В особую форму развившейся стадии пародонтоза надо выделить обострение хронического течения с обра­зованием абсцессов. В таких случаях может резко нару­шиться общее состояние больного. Появляются симптомы общей интоксикации организма: повышенная темпе­ратура, головная боль, слабость, вялость, сдвиги форму­лы крови и СОЭ. Наряду с мероприятиями, направленны­ми на уменьшение явлений общей интоксикации, прово­дят физические воздействия, способствующие ограниче­нию и купированию воспаления, уменьшению всасывания продуктов распада в кровь.

Обязательно удаляют сначала над-, а затем поддесневой зубной камень, как источник механической травмы и инфицирования.

Для антисептической обработки применяют аэрозоль­ные ингаляции (методика № 102) фурацилина, этакридина лактата, зверобоя, подорожника, иманина, экмолина. Можно использовать для этой цели аэрозольные балло­ны с ингалиптом (методика № 103), водным раствором сульфаниламидных препаратов. Аэрозольные ингаляции показаны в случае образования множественных абсцес­сов. Покрывая большую площадь поверхности слизистой оболочки, они увеличивают всасывание лекарственного препарата и позволяют поддерживать местную концент­рацию в тканях на высоком уровне. В сутки можно по показаниям проводить две ингаляции или даже больше.

Параллельно с этими процедурами целесообразно воздействовать непосредственно на очаг абсцедирования короткими УФ-лучами (методика №95), начиная с 1 био­доз и увеличивая на 1 биодозу длительность каждого по­следующего облучения, доводят облучение к концу кур­са до 4 биодоз. На курс лечения назначают 4—5 про­цедур.

Для быстрейшего очищения патологического деснево­го кармана и отграничения воспаления мы применяем флюктуоризацию (методика № 8) первой формой тока при средней дозе в течение 8—12 мин. На курс лечения назначают 4—8 процедур, которые вначале (1—3 раза) проводим ежедневно, а затем через день.

В домашних условиях больному рекомендуют рото­вые ванночки с антисептиками: перманганатом калия, этакридиналактатом (риванолом), фурацилином по 5— 10 мин при температуре 34—35°С. Ванночки лучше про­водить 3 раза в день непосредственно после еды, что бу­дет способствовать лучшему очищению полости рта от остатков пищи и слущенного эпителия.

Так как в развившейся стадии пародонтоза, помимо функциональных нарушений, происходят и грубые орга­нические повреждения тканей, для стабилизации процес­са необходим весь комплекс мероприятий. Как видно из изложенного выше, многие методы физической терапии представляют собой комбинированное химическое и фи­зическое воздействие (электрофорез, ультрафонофорез, аэрозольтерапия, гидротерапия и т. д.). Помимо этого, в стоматологическую физиотерапию в последние годы все шире внедряются сочетанные и комбинированные ме­тоды, которые позволяют воздействовать одновременно на несколько звеньев патологического процесса. При ле­чении пародонтоза применяют многие сочетания физи­ческих факторов. В комбинации со всеми видами электро-, свето- и теплолечения применяется гидротерапия, которая создает благоприятный фон для их физиологи­ческого действия. Тепловые факторы (парафин, озоке­рит) сочетают с электросветовыми воздействиями. Высо­кочастотные электромагнитные воздействия сочетают с постоянным электрическим током, а ультразвук — с теплогидротерапией. При назначении сочетанной физиоте­рапии следует подбирать факторы так, чтобы они усили­вали действие друг друга и влияли на разные стороны патологического процесса. Не следует сочетать высоко­частотные, низкочастотные воздействия и воздействия постоянным электрическим током, так как, влияя на од­ни и те же стороны патологического процесса, такие со­четания приводят к истощению адаптационных тканевых механизмов.

3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ЗАБОЛЕВАНИЕ ДЕСЕН (ГИНГИВИТ)

Острый катаральный гингивит. Возникнове­ние острого гингивита связано, как правило, с ослабле­нием защитных сил и иммунобиологической реактивнос­ти организма. Чаще всего причиной этого являются пере­несенные заболевания (грипп, ангина и т. д.). В связи с этим необходимо назначать воздействия, стимулирующие общую реактивность организма. К ним относится общее УФ-облучение (методики № 88, 89). У резко ослабленных больных и детей облучение лучше проводить по замед­ленной схеме. Возможно также использование постоян­ного электрического поля высокого напряжения (мето­дики № 96, 97) и аэроионотерапии (методика № 101). Процедуры лучше проводить ежедневно, назначая на курс лечения до 10—20 воздействий. Нормализующее действие оказывает электрофорез на воротниковую об­ласть (методика № 23) лекарственных препаратов, кото­рые выбирают по показаниям.

Для очищения полости рта от остатков пищи, эпите­лия, лейкоцитов и микроорганизмов назначают гидроте­рапию водой, насыщенной углекислым газом (методика № 131). Для усиления антисептического действия мож­но добавлять в воду фурацилин, этакридина лактат и другие антисептики.

Гидротерапия хорошо стимулирует микроциркуля­цию и устраняет застойные явления в тканях десны, а лекарственные добавки оказывают при этом специфиче­ское действие. На курс лечения назначают до 8—12 воз­действий, которые целесообразно сочетать с УФ-облучением десен (методика № 95) интегральным или коротко­волновым спектром. Облучение начинают с 1—2 биодоз, увеличивая продолжительность каждого последующего воздействия на ¹/₂—1 биодозу. Максимальную дозу облу­чения доводят до 3—5 биодоз. На курс лечения назнача­ют 5—6 воздействий. Гидротерапию можно сочетать с дарсонвализацией десен (методика № 46). На курс лече­ния назначают до 8—12 воздействий, которые лучше про­водить ежедневно. УФ-облучение и дарсонвализация улучшают кровообращение, повышают местную резис­тентность, активизируют фагоцитоз и уменьшают непри­ятные ощущения в деснах.

После снятия острых явлений больному следует реко­мендовать в домашних условиях пальцевой массаж десен (методика № 132) или в условиях поликлиники после не­которого перерыва можно провести курс вибрационного массажа (методика № 134).

Острый язвенный гингивит. При язвенном гингивите всегда отмечается снижение иммунобиологической и об­щей реактивности организма, связанное с перенесенными заболеваниями. Помимо мероприятий, направленных на устранение общей интоксикации организма, местно про­водят физические воздействия, купирующие проявления воспаления и стимулирующие эпителизацию десневых сосочков.

Лечебные манипуляции начинают с удаления некро­тических участков тканей, для чего лучше всего исполь­зовать орошение водой, насыщенной углекислым газом или кислородом (методика № 131), к которой добавлены антисептические вещества (этакридина лактат, фураци­лин и т. д.). Если в поликлинике нет условий проведения гидротерапии, то после механического удаления ткане­вого распада проводят орошение растворами антисепти­ков из распылителя. Для бактерицидного действия гид­ротерапию в это же посещение сочетают с облучением короткими УФ-лучами (методика № 95), которое начи­нают с одной биодозы, проводят через день и увеличи­вают на ¹/₂—1 биодозу каждое последующее облучение, доводя общую дозу до 4 биодоз. При отсутствии излуча­теля коротких УФ-лучей можно воздействовать инте­гральным спектром по такой же схеме. На курс лечения назначают до 6—8 воздействий. Гидротерапия улучшает местное кровообращение, активизирует фагоцитоз, атро­фические процессы, очищает язвенные поверхности. УФ- облучение, помимо активизации микроциркуляции и трофики, оказывает прямое губительное действие на по­верхностные микроорганизмы и подавляет их жизнедея­тельность в более глубоких слоях, а также стимулирует эпителизацию и местную резистентность тканей.

При выраженной реакции подчелюстных лимфатиче­ских узлов назначают воздействие электрического поля УВЧ (методика № 68) в атермической дозе или микро­волны (методика № 77) мощностью 1—3 Вт, длитель­ностью 5—7 мин, что позволяет в течение 2—3 дней зна­чительно уменьшить воспалительную реакцию.

Хронический катаральный гингивит. Так же, как и ост­рые гингивиты, хронический гингивит чаще всего являет­ся следствием нарушения иммунобиологических защит­ных механизмов, связанных с сопутствующими внутрен­ними заболеваниями (сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем и желудочно-кишечного тракта). Ввиду длительного течения заболевания в комплекс лечебных мероприятий хорошо включать физические факторы, ко­торые стимулируют общую и местную реактивность орга­низма. В год необходимо проводить 2—3 курса лечения.

Из общих мероприятий по показаниям можно назна­чать: общее УФ-облучение (методики № 88, 89), аэроио­нотерапию (методика № 101), воздействие электрическим полем высокого напряжения (методики № 96, 97), каль­ций-электрофорез на воротниковую зону (методика № 23), общую гальванизацию по Бургиньону (методи­ка № 24). Все эти воздействия проводят ежедневно или через день курсами до 19—20 процедур.

Благоприятный клинический эффект дает сочетание орошения водой, насыщенной углекислым газом или кис­лородом (методика № 131), и УФ-облучения десен инте­гральным или коротким отрезком спектра (методика № 95). На курс лечения назначают 10—15 воздействий. УФ-облучение проводят через день, начинают с 7г био­дозы и, постепенно увеличивая, доводят до 3—4 биодоз к концу курса лечения. УФ-лучи активизируют кровооб­ращение, трофику и угнетают поверхностную микрофло­ру. В условиях санатория можно проводить гидротера­пию минеральными, сульфидными, морскими и радоно­выми водами по той же методике или сочетать ее с гря­зелечением (методика № 129).

Электротерапия располагает большим арсеналом факторов, выбор которых будет зависеть от клинических проявлений заболевания и конкретных условий поликли­ники. Общедоступным и эффективным средством лечения является электрофорез лекарственных препаратов (мето­дика № 8). Используют аскорбиновую кислоту, кальций при выраженной кровоточивости, танин и меллисин при отеке и воспалении. На курс лечения назначают до 15— 20 воздействий. Введение этих препаратов можно осуще­ствлять диадинамическими, флюктуирующими и сину­соидальными модулироваными токами по той же мето­дике. Наши наблюдения показывают, что они во многих случаях дают хороший и быстрый клинический эффект. На курс лечения мы назначаем до 10—12 воздействий.

Хорошо снимает явления венозного застоя и отека местная дарсонвализация (методика № 46). Ее назнача­ют контактным способом до 10—20 процедур на курс ле­чения. При выраженном застое в деснах можно приме­нять вакуум-массаж (методика № 135) или вакуум-элек­трофорез (методика № 137) аскорбиновой кислоты, кальция. На курс лечения назначают до 10—12 воздей­ствий.

При выраженной кровоточивости мы применяем так­же воздействие постоянным и переменным (методика № 80) магнитным полем. Наблюдения показали, что уже к 5-й процедуре снимаются явления кровоточивости и уменьшается воспаление. На курс назначаем 10—12 воз­действий, что позволяет получить выраженные положи­тельные результаты. В один из курсов лечения можно включить вибрационный массаж (методика № 134), его можно сочетать с гидро-электротерапией. Назначают обычно до 10—12 воздействий, которые лучше проводить через день. В домашних условиях больному надо реко­мендовать ежедневный пальцевой массаж (методи­ка № 132). В одно из посещений врач проводит воздей­ствие, а затем перед зеркалом обучает больного правиль­ной технике массажа. Пальцевой массаж мы рекоменду­ем проводить 2 раза в сутки утром и вечером во время чистки зубов.

Хронический гипертрофический гингивит. Если хро­нический воспалительный процесс в деснах идет по про­лиферативному типу, то развивается гипертрофия десне­вых сосочков. Для борьбы с этими явлениями воспале­ния физические факторы незаменимы.

      Гидротерапия водой, насыщенной углекислым газом или кислородом (методика № 131), позволяет хорошо очищать полость рта от остатков пищи, слущенного эпи­телия, лейкоцитов и стимулирует кровообращение в тка­нях десны. Для воздействия на микроорганизмы к воде можно добавлять антисептики (этакридина лактат, фурацилин и т. д.). При отсутствии условий для гидроте­рапии можно проводить орошение с помощью распылите­ля. Для купирования воспаления назначают электроте­рапию в виде электрофореза (методика № 8) аскорбино­вой кислоты, витаминов Р, группы В. При кровоточивос­ти применяют кальций-электрофорез. Введение этих веществ с помощью импульсных токов дает лучший кли­нический эффект и позволяет сократить длительность курса лечения с 15—20 процедур при использовании по­стоянного тока до 10—12 при использовании импульсных токов.

Для воздействия на микрофлору проводят УФ-облучение десен коротким или интегральным (методика № 95) спектром, начиная с 1 биодозы и увеличивая каждое по­следующее облучение на ¹/₂ биодозы. На курс лечения назначают 8—10 процедур, доводя облучение к концу лечения до 3—4 биодоз.

Для борьбы с пролиферативной реакцией тканей дес­ны назначают местную дарсонвализацию (методика № 47). Проводят воздействие короткой искрой на участ­ке гипертрофии десны. На курс лечения назначают до 10—20 воздействий, которое проводят через день. Можно использовать вакуум-терапию или вакуум-электрофорез аскорбиновой кислоты (методика № 137). В домаш­них условиях назначают пальцевой массаж десен (мето­дика № 134). В случаях резкой гипертрофии, когда кон­сервативные методы лечения не дают эффекта, приходит­ся прибегать к оперативному иссечению разросшихся участков десны. Для этих целей лучше всего использо­вать диатермокоагуляцию (методика № 59) или диатермотомию (методика № 60), которые позволяют при ма­лой кровопотере провести качественное иссечение.

Хотелось бы отметить, что гипертрофия десен нередко является следствием общих нарушений в организме, ча­ще всего эндокринных, особенно в период полового соз­ревания, а также следствием длительного приема раз­личных медикаментозных препаратов по поводу хрони­ческих заболеваний. Тщательное, обследование больного позволит выявить причину гипертрофии и выбрать правильную лечебную тактику. Все сказанное выше опреде­ляет важность назначения общих мероприятий для нор­мализации реактивности организма. Применяют общее УФ-облучение (методики № 88, 89), аэропонотерапшо (методика № 101), воздействие постоянным электриче­ским полем высокого напряжения (методики № 96, 97), общую гальванизацию (методика № 24). При ювениль­ном гипертрофическом гингивите мы рекомендуем воз­действие на область надпочечников — УФ-облучение, индуктотермию, ультразвуковую терапию.

ДЕКУБИТАЛЬНАЯ ЯЗВА

Ведущую роль в возникновении этого забо­левания играют местные поверждающие факторы, поэто­му их всегда необходимо устранять, что является зало­гом успешного лечения.

Для воздействия на микрофлору проводят облучение язвенной поверхности короткими Уф-лучами (методи­ка № 91). Облучение начинают с 1 биодозы, увеличивая его в каждое последующее посещение на 1 биодозу. На курс лечения назначают 4—5 процедур, проводимых еже­дневно. При отсутствии облучателя КУФ можно воздей­ствовать интегральным спектром, начиная с 2 биодоз и увеличивая на 1 биодозу каждое последующее облуче­ние. На курс лечения назначают 5—6 процедур, доводя длительность облучения до 6—8 биодоз. УФ-лучи, поми­мо воздействия на микроорганизмы, стимулируют крово­обращение, трофику, местную резистентность тканей.

Хорошо стимулирует эпителизацию язвенной поверх­ности местная дарсонвализация (методика № 50). Про­водят 4—5 воздействий непосредственно на язву корот­кой искрой в течение 3—5 мин.

При большой площади язвенного поражения можно проводить аэрозольтерапию (методика № 103), распыляя на поверхность лекарственные вещества, стимулирующие эпителизацию и оказывающие противовоспалительное действие. При вяло текущих язвах и сниженной общей реактивности организма эффективна аэроионотерапия (методика № 101) или местное воздействие постоянным электрическим полем высокого напряжения (методи­ки № 96, 97). В последнем случае, если позволяет лока­лизация язвы, можно нанести на ее поверхность раствор лекарственного вещества. Оно будет введено в ткани и даст хороший кумулятивный эффект.

     Во всех случаях перечисленные выше воздействия можно сочетать с орошением язвы антисептическим раст­вором, что должно предшествовать всем другим мани­пуляциям.

        ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

В возникновении хронического рецидиви­рующего афтозного стоматита, по мнению А. И. Рыбако­ва, разделяемому большинством отечественных ученых, ведущую роль играет сенсибилизация организма. В свя­зи с этим в комплексе физических мероприятий следует предусмотреть общие воздействия, влияющие на иммуно­биологические процессы в организме. Хроническим боль­ным с частыми рецидивами в период ремиссии проявле­ний в полости рта назначают общее УФ-облучение по схеме (методика № 88), которое проводят 2 раза в год в период наибольшего солнечного голодания (ноябрь — апрель). Это позволяет улучшить общую сопротивляе­мость организма, обмен веществ и витаминообразование. При афтах в полости рта показано их УФ-облучение (методика № 91) в сочетании с облучением полями во­ротниковой области (методика № 92) и области надпо­чечников, шейных симпатических узлов и области груд­ной клетки (Спивавков И. В., Острая Ц. М., 1949). Мы рекомендуем проводить общий электрофорез с магнием (методика № 24) и озвучивание шейных симпатических узлов и надпочечников.

Учитывая роль желудочно-кишечных заболеваний в сенсибилизации организма (Рыбаков А. П., 1978), целе­сообразно назначить подводные кишечные промывания температуры 36—38°С, начиная с 2 л и увеличивая объ­ем промывной воды до 10—12 л. Процедуры проводят 2 раза в неделю в течение 3—4 нед.

Для воздействия на афты в полости рта назначают местное УФ-лечение (методика № 91), которое проводят ежедневно, начиная с 2 биодоз и увеличивая на 1 би$ц зу каждое последующее облучение. На каждую афту про­водят 5—6 воздействий, что предотвращает вторичное инфицирование и стимулирует эпителизацию. Для улуч­шения эпителизации можно применять местную дарсон­вализацию короткой искрой непосредственно на каждую афту 1—3 мин. При множественных афтах М. В. Бусы­гина (1956) применяла аэроионотерапию (методика №101) или можно воздействовать постоянным электри­ческим полем высокого напряжения" (методика № 97). Для обезболивания проводят аэрозольтерапию с ново­каином (методика № 102), а для эпителизации — с ингалиптом (методика № 103). Все перечисленные выше про­цедуры можно сочетать с гидротерапией (методика № 131) минеральными водами и растворами антисепти­ков. Гидротерапия должна предшествовать другим воздействиям.

многоформная экссудативная эритема

      Среди множества теорий возникновения заболевания в настоящее время наиболее общепринята инфекционно-аллергическая (Байкова Р. А., 1970; Рыба­ков А. И., 1978). Заболевание чаще встречается в осенне-весенний период, и кожные высыпания в 30—60% случа­ев сопровождаются проявлениями на слизистой оболочке полости рта. Значительно реже бывает изолированное поражение слизистой оболочки полости рта.

        Учитывая этиологию и патогенез заболевания, необ­ходимо у лиц, страдающих частыми рецидивами, прово­дить в год 2—3 лечебных курса. В период ремиссии для нормализации иммунобиологической реактивности орга­низма проводят общее УФ-облучение (методики № 88,89) по одной из указанных схем. Его лучше назначать в период недостаточной инсоляции организма (ноябрь — апрель). С этой же целью можно применять аэроиониза­цию (методика № 101), общее воздействие постоянным электрическим полем высокого напряжения (методи­ка № 96), общую гальванизацию (методика № 24), элек­трофорез магния на воротниковую область (методи­ка № 23). Мы назначаем озвучивание области надпочеч­ников и симпатических узлов. В этот период необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции и про­филактику их возникновения. При хроническом тонзиллите показано УФ-облучение миндалин, начиная с 1 биодозы и доводя длительность облучения к 10—15-й процедуре до 5—6 биодоз. В период эпидемий гриппа необходимо облучать слизистую оболочку носо­вых ходов и носоглотки, начиная с 1 биодозы и доводя к 6—7-й процедуре интенсивность облучения до 3—5 био­доз. Эти мероприятия без больших затрат времени врача и больного позволяют удлинить периоды ремиссий и уменьшить тяжесть проявлений на коже и слизистых обо­лочках.

При появлении высыпаний в полости рта для предот­вращения вторичного инфицирования и ускорения эпителизации проводят УФ-облучение коротким или инте­гральным спектром (методика № 91) очагов поражения на слизистой оболочке. На курс лечения назначают до 8—12 процедур. Для улучшения эпителизации можно ис­пользовать аэроионотерапию (методика № 101) или местное воздействие постоянным электрическим полем высокого напряжения (методика № 96). Для снижения болезненности, особенно при большой площади пораже­ния, проводят воздействие аэрозолями анестетиков (но­вокаина), для очищения эрозивных поверхностей — фер­ментами (хемотрипсин), для эпителизации—ингалиптом.

При выраженной реакции подчелюстных лимфатиче­ских узлов назначают электрическое поле УВЧ (методи­ка № 68) в атермической дозе или микроволновую тера­пию (методика № 77) при мощности 1—3 Вт и длитель­ности 5—6 мин; 3—5 ежедневных воздействий позволяют добиться значительного уменьшения воспалительных яв­лений.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

В полости рта встречаются различные фор мы этого заболевания с невыясненной этиологией. При простой форме на слизистой оболочке рта появляются участки сетевого гиперкератоза, что сопровождается зудом, чувством стягивания и жжения. Для снятия этих ощущений можно проводить местную дарсонвализацию контактным или дистанционным методом в течение 3— 5 мин на очаг поражения. На курс лечения назначают до 10—12 воздействий, которые проводят ежедневно или через день. Для улучшения трофических процессов проводят электрофорез никотиновой кислоты. Целесообразно проводить электрофорез никотиновой кислоты поочеред­но с электрофорезом витамина В₁. В последние годы ста­ли применять комплексы синергических витаминов, кото­рые вводят курсами. Первый курс — электрофорез нико­тиновой и аскорбиновой кислоты, второй курс — электро­форез витамина Bi с тримекаином. Допустимо чередовать эти процедуры в течение одного курса. В за­висимости от тяжести клинической картины проводим до 20—30 воздействий на курс лечения.

При эрозивно-язвенной форме заболевания для пре­дотвращения вторичного инфицирования целесообразно назначать облучение короткими УФ-лучами (методи­ка № 91) очагов поражения. Воздействие начинают с 1 биодозы и увеличивают каждое последующее облуче­ние на 1 биодозу, доводя до 3—4 биодоз к 5—6-й про­цедуре. Для снижения болевой чувствительности приме­няют аэрозольтерапию (методика № 102) с анестетиками (новокаин, тримекаин), для ускорения эпителиза­ции — ингалипт, масло шиповника, для очищения по­верхности эрозий — ферменты (трипсин, хемотрипсин). Для улучшения эпителизации можно применять аэроио­нотерапию (методика № 101). После эпителизации эро­зий целесообразно провести курс электрофореза, реко­мендованный выше.

При всех формах заболевания для воздействия на общую реактивность организма можно использовать гальванический воротник; электрофорез магния на ворот­никовую область по той же методике; начальный элек­трофорез витамина В₁, брома, тримекаина, новокаина (методика № 19); гальванизацию шейных симпатиче­ских узлов (методика № 22). Некоторым больным мы проводим озвучивание шейных симпатических узлов.

ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОИ

ОБОЛОЧКИ (ГРИПП, ЯЩУР,

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАИ)

Все эти поражения в полости рта при раз­ной клинической картине объединяет появление пузырь­ковых элементов на слизистой оболочке. Пузырьки быст­ро лопаются и на поверхности остаются небольшие, иног­да трудно различимые эрозии. Наряду со специфическим лечением каждого из этих заболеваний можно про­водить физические воздействия на элементы поражения полости рта. С первого же дня появления пузырьков или эрозий их облучают короткими УФ-лучами (методика № 91), начиная с 1 биодозы и увеличивая последующее воздействие на 1 биодозу, длительность доводят до 4 биодоз к концу курса. На курс лечения назначают 5— 6 процедур, которые можно проводить ежедневно. При отсутствии облучателя КУФ можно воздействовать инте­гральным спектром, но облучение целесообразно начать с 2 биодоз и довести до 5—7 к концу курса лечения. Для воздействия на микрофлору полости рта проводят аэро- зольтерапию антисептиками (этакридина лактат, фурацилин), для эпителизации—ингалиптом, облепиховым маслом или маслом шиповника (методики № 102, 103).

При опоясывающем лишае могут быть резкие боли в зоне поражения, поэтому, помимо УФ-облучения, можно применять диадинамофорез тримекаина, новокаина. Электроды располагают так, чтобы пораженный участок находился между ними. Воздействия начинают с двух­тактного непрерывного тока 20 с, а затем «коротким пе­риодом» 2 мин в одной полярности и 2 мин в обратной. Силу тока доводят до появления выраженной вибрации. На курс лечения назначают 5—6 процедур, которые луч­ше проводить ежедневно. Если после эпителизации в зо­не поражения сохраняются боли, то можно провести ультрафонофорез с 10% аналгиновой мазью или гидро­кортизоном (методики № 105, 106) по подвижной мето­дике, в непрерывном режиме работы при интенсивности 0,05—0,2 Вт/см². На курс лечения назначают до 8— 12 воздействий, которые можно проводить через день или ежедневно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА

Глоссалгия. До настоящего времени это за­болевание обозначают собирательным термином, указы­вающим на боли в языке, причиной которых могут слу­жить заболевания желудочно-кишечного тракта, сердеч­но-сосудистой, нервной и эндокринной систем, внутрен­них органов, а также местные факторы. Для построения плана лечения необходимо выяснить причину возникно­вения болей. Наиболее эффективно использование фи­зических факторов при болях, связанных с нарушениями функции нервной системы, хотя не следует ими пренебрегать и при болях другой этнологии. Лечение этого забо­левания целесообразно проводить при активном сотруд­ничестве стоматолога и невропатолога, что, как показы­вает практика, дает наилучшие результаты. Во всех слу­чаях лечение начинают с общеукрепляющей терапии, что возможно в условиях и поликлиники, и стационара, и санатория. 1) При преобладании возбуждения нервной системы назначают электросон (методика № 36). Часто­ту воздействия и силу тока подбирают индивидуально, но опыт показывает, что чаще всего к желаемому эффек­ту приводят воздействия 60—120 Гц и при силе тока 7— 15 мА. На курс лечения назначают до 20—30 процедур, которые проводят ежедневно или через день. Надо отме­тить высокую эффективность и полную безвредность этого метода. У больных исчезают нарушения сна, страх перед болезнью, уменьшаются эмоциональные срывы и психическое напряжение. 2) Для этих же целей используют электрофорез брома, магния, платифиллина, эуфиллина и йода на воротниковую зону (методика № 23). Бром способствует уменьшению утомляемости, аминазин норма­лизует процессы возбуждения и торможения, магний и эуфиллин снижают сосудистый тонус, платифиллин нормализует вегетативные сосудистые реакции, йод оказы­вает антисклеротическое действие. 3) Эффективен также электрофорез этих препаратов в слизистую оболочку но­са (методика № 19). На курс лечения назначают до 20— 30 воздействий, которые проводят ежедневно или через день.

         В условиях санатория электротерапию сочетают с бальнеотерапией, которая может включать общие радо­новые, азотные, кислородные, жемчужные ванны индиф­ферентной температуры с гидротерапией полости рта, а также проводят грязевые аппликации на воротниковую область и шейные симпатические узлы.

     При преобладании тормозных процессов и астениче­ской реакции проводят общеукрепляющую и тонизирую­щую терапию. Для этих целей можно использовать элек­тросон (методика № 14) с индивидуальным подбором частоты и силы тока. Назначают электрофорез витами­нов С и группы В в слизистую оболочку носа (методи­ка № 19); дарсонвализацию носовых ходов; общий мас­саж; циркулярный душ с постепенно понижающейся тем­пературой и душ Шарко; частичные, общие обтирания и обливания; двигательную активность. Для нормализации вегетативных реакции показаны гальванический воротник (методика № 23), электрофорез кальция в воротниковую зону по той же методике и гальванизация шейных симпатических узлов (методика № 22). В некоторых случаях хороший эффект дают аэроионотерапия (методика № 101) и воздействие постоянным электрическим током высокого напряжения (методика № 96). М. А. Макиенко (1969) проводила с положительным результатом через
4) день дарсонвализацию шейных симпатических узлов (методика № 53) по 3 мин с каждой стороны короткой искрой. На курс лечения назначают по 12 процедур.

  Для воздействия на зону парестезии применяют электрофорез витаминов В₁, В₆, В₁₂, С, РР, новокаина, тримекаина (методика № 11). На курс лечения назначают
до 20—30 воздействий, проводимых ежедневно или через день.

    Г. А. Маллабиу, В. С. Орлов (1973) рекомендуют диадинамотерапию (методика № 52). Мы в нашей клинике лечим больных. 5) Синусоидальными модулированными токами. Параметры воздействия: род работы III, IV,режим переменный, частота модуляций 100 Гц, длительность посылки — паузы 2—3 с, глубина модуляций 75%. Время воздействий 6—8 мин. Эти токи переносятся лучше диадинамических и оказывают хороший обезболивающий эффект. При отеке языка мы назначаем флюктуоризацию языка первой формой тока при средней дозе. Все импульсные токи назначаем ежедневно, на курс 5—10 воздействий.

   Застойные явления в языке служат показанием для местной дарсонвализации короткой искрой в течение 5 мин. На курс лечения назначают до 12 воздействий, проводимых через день.

6) При сильных болях мы проводим ультрафонофорез 10% анальгиновой мази в слизистую оболочку языка (методика № 108) и комбинируем его с воздействием ультразвука на шейный отдел позвоночника (методика № 109) и шейные симпатические узлы.

    Глоссит хронический (десквамативный, ромбовидный). Эти заболевания языка могут сопровождаться чувством жжения, болезненностью, особенно при приеме острой, раздражающей пищи. Для устранения этих симптомов можно применять физические факторы. Достаточный обезболивающий эффект дает электрофорез анестетиков (тримекаин, новокаин и др.). При резких болях можно провести электрофорез по методике № 11, на­кладывая на язык пластиночный электрод. Для улучше­ния воздействия целесообразно взять язык в мягкий зажим и вывести из полости рта. Время процедуры 20 мин. Лечение лучше проводить курсами по 10—12 воз­действий.

   Учитывая исследования последних лет, мы рекомен­дуем электрофорез анестетиков проводить с помощью диадинамических и синусоидальных модулированных токов по указанным выше методикам. Диадинамофорез проводят двухтактным непрерывным током 2 мин и «ко­ротким периодом» 4 мин. Амплипульсфорез проводят в выпрямленном режиме —1 род работы, глубина модуля­ции 0%, частота 150 Гц, длительность 2—Зс. Время воз­действия 6—8 мин. На курс лечения назначают до 6— 8 процедур, которые лучше проводить ежедневно. Мы рекомендуем проводить также ультрафонофорез 10% анальгиновой мази или 10% раствора анальгина (мето­дика № 108). Для ускорения эпителизации и обезболи­вания можно назначать дарсонвализацию

языка корот­кой искрой в течение 5—8 мин. Язык с помощью мягкого зажима выводят из полости рта, условно разделяют на 4 квадрата и в течение ¹/₂—2 мин воздействуют на сли­зистую оболочку каждого квадранта. Курс лечения вклю­чает 6—10 процедур, которые проводят ежедневно или через день.

Для улучшения нервной трофики проводят электро­форез, диадинамофорез и амплипульсфорез витамина В₁ с новокаином или, лучше, тримекаином, а также гистиди­на и ангиотрофина. Параметры и длительность лечения указаны выше.

ХЕЙЛИТЫ

Ангулярный хейлит (заеда). В связи с ин­фекционным происхождением заболевания и ведущей ролью стрептококка и грибов в его хроническом течении необходимо как можно раньше начинать УФ-облучение коротким спектром (методика № 91). Облучение КУФ- лучами начинают с 1 биодозы и доводят до 4—5 биодоз, увеличивая длительность каждого последующего облу­чения на 1 биодозу. Процедуры проводят через 1—2 дня, назначая на курс лечения до 5—6 воздействий. По такой же схеме применяют интегральное УФ-облучение, но лечение начинают, воздействуя на очаг поражения двумя биодозами. При выявлении в очаге грибов кандида про­водят электрофорез нистатина, а при витаминной не­достаточности — галаскорбиновой кислоты (Урбанович Л. П., 1960).

Мы рекомендуем проводить ультрафонофорез ниста­тина и галаскорбина излучателем площадью 1 см² в не­прерывном режиме при интенсивности 0,02Вт/см², дли­тельности 5—6 мин. На курс лечения назначают 8 — 10 воздействий. При проведении ультрафонофореза необ­ходимо следить, чтобы был хороший контакт излучателя с поверхностью заеды. Лучше, если процедуру отпускает врач или медицинская сестра.

Для ускорения начавшейся эпителизации можно на­значить УФ-облучение интегральным спектром в субэритемных дозах по схеме:1-я процедура —¹/₂ биодозы, 2-я — 1, 3-я—1¹/₂, 4-я — 2, 5-я — 2¹/₂, 6—8-я процеду­ры— 3 биодозы. При длительном хроническом течении заеды целесообразно стимулировать общую реактивность организма. Для этого назначают общее УФ-облучение (методика № 88, 89), воздействие постоянным электри­ческим полем высокого напряжения (методика № 96), общие ванны и души.

Гландулярный хейлит. При простой форме заболева­ния для нормализации функции мелких слюнных желез мы рекомендуем проводить электрофорез йода по мето­дике № 12. Йод лучше всего вводить из 6% раствора йодида калия, назначая на курс лечения до 10—20 воз­действий. При воспалительной реакции вокруг вывод­ных протоков и присоединении инфекции целесообразно проводить УФ-облучение коротким или интегральным спектром, начиная с 1 биодозы и доводя до 5—7 биодоз к концу лечения. В зависимости от клинической картины и течения процесса облучение можно проводить замед­ленно, прибавляя по 7г биодозы каждое следующее посе­щение, или ускоренно, увеличивая длительность воздей­ствия на 1 биодозу. На курс лечения назначают до 6— 12 воздействий.

Застойные явления, отек и уплотнение мелких слюн­ных желез являются показаниями для назначения уль­тразвука (методика № 106). Мы применяем его в непре­рывном режиме при площади головки 1 см², интенсив­ности 0,4 Вт/см². Длительность процедуры 6—8 мин. Еще лучший клинический эффект дает ультрафонофорез гидрокортизона по такой же методике. На курс лечения назначают 10—12 воздействий, проводимых ежедневно или через день.

Длительное хроническое течение гландулярного хейлита может привести к гипертрофии мелких слюнных же­лез, и если ультразвуковая терапия не дает положитель­ного эффекта, то проводят рентгенотерапию пограничны­ми лучами Букки в дозе 300—500 Р один раз в неделю или диатермокоагуляцию выводных протоков и поражен­ных желез.

Гранулематозный хейлит Мишера (синдром Мелькерссона — Розенталя). Хотя данное заболевание трудно поддается лечению, мы наблюдали улучшение при воз­действии ультразвуком на губу в непрерывном режиме при интенсивности 0,2—0,4—0,6 Вт/см² и длительности процедуры 5—6 мин. Параллельно с этим воздействуют на пораженную ветвь лицевого нерва в импульсном ре­жиме 4—10мс при интенсивности 0,05—0,2 Вт/см² и дли­тельности процедуры 5—6 мин. Курс лечения состоит из 10—12 воздействий, проводимых через день. По нашим наблюдениям, более выраженный клинический эффект дает ультрафонофорез кортикостероидных препаратов, в частности гидрокортизона по такой же методике. Ультра­звуковая терапия замедляет развитие утолщения губы, способствует ее уменьшению. Курсы лечения можно по­вторять через каждые 3—6 мес. М. И. Антропова, З.А. Комарова (1976) рекомендуют сочетать ультразву­ковую терапию с аппликацией парафина на воротнико­вую область (методика № 120), что дает лучший клини­ческий результат.

Экзематозный хейлит. Учитывая аллергическую этио­логию заболевания, в острой стадии мы рекомендуем назальный электрофорез димедрола (методика № 19). На курс лечения назначают 12—18 воздействий. Пока­зано электрическое поле УВЧ на область высыпаний по поперечной методике (методика № 69) в слаботепловой дозе в течение 10—15 мин. Курс лечения состоит из 8— 12 процедур. Эти воздействия комбинируют с озвучива­нием шейного отдела позвоночника (методика № 109) в импульсном режиме при интенсивности 0,05— 0,2 Вт/см². В хронической стадии показано местное (ме­тодика № 91) и общее (методики № 88, 89) УФ-облуче­ние в субэритемных дозах. При наличии инфильтрата проводят озвучивание участка поражения (методика № 106) или парафинотерапию (методики № 120—122). На курс лечения назначают до 10—12 воздействий, кото­рые можно сочетать. Хороший эффект дает ультрафонофорез кортикостероидных препаратов из мазей, приме­няемых для смазывания очага поражения.

4.ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

АРТРИТ

Острый артрит. Возникновение острого ар­трита может быть связано с травмой, инфицированием, аллергической реакцией и т. д. В клинической картине преобладает местная воспалительная реакция в области пораженного сустава, сопровождающаяся отеком, при­пухлостью и болью, особенно при движениях нижней че­люсти. Нередко выявляется симптом щелчка, хруста в су­ставе при широком открывании рта. Учитывая то, что последний симптом является частично субъективным ощущением больного и не воспринимается на слух, мы разработали методику объективной регистрации звуко­вых явлений в височно-нижнечелюстном суставе—артрофонографию. Регистрацию шумового симптома проводи­ли на аппарате «Мингограф-34» с помощью микрофона, помещенного в звукопоглощающую подушку, и регистри­ровали электрический импульс с помощью самописца. Патологические звуки в суставе дают различное графи­ческое изображение. Если хруст на артрофонограмме выражается осцилляциями ромбовидной или веретено­образной формы с хорошо выраженными высокочастот­ными компонентами, то щелканье проявляется в виде отдельных колебаний малой продолжительности и боль­шой амплитуды. Его продолжительность практически не зависит от скорости движения нижней челюсти. Электро- миографические исследования выявляют изменения нерв­но-мышечной возбудимости собственно жевательных мышц, которые, по нашим данным, носят рефлекторный характер.

Для снятия явлений острого воспаления назначают УФ-облучение околоушно-жевательной области (методи­ка № 90) в эритемной дозе, начиная с 2—4 биодоз, уве­личивая длительность каждого последующего облуче­ния на 1—2 биодозы, доводят к концу курса до 8—10 био­доз. На курс лечения проводят 3—5 облучений. При вы­раженном отеке и припухлости можно провести 3— 5 воздействий электрическим полем УВЧ (методика № 67) в нетепловой дозе малыми электродами при выходной мощности до 30 Вт и воздушном зазоре 0,5—5 см.

После стихания острых явлений назначают 10— 12 воздействий электрофореза 2% раствором новокаина (методика № 21), который снимает боль и прерывает па­тологическую импульсацию в центральную нервную сис­тему из очага поражения. Для устранения боли можно назначить также диадинамотерапию (методика № 21) током, модулированным коротким периодом, 3 мин со сменой полярности. По нашим наблюдениям, хорошо пе­реносятся больными и оказывают выраженный обезбо­ливающий эффект синусоидальные модулированные то­ки (методика № 21) при параметрах: режим выпрямлен­ный, род работы III, частота 150 Гц, длительность посыл­ки— паузы 2—3 с, глубина модуляции 0%. Время воз­действия 6—10 мин. Еще лучший обезболивающий эф­фект дает предложенный нами СМТ-форез новокаина на область пораженного сустава по методике № 21. Иссле­дования, проведенные нами (Дзанагова Т. Ф., 1977), по­казали, что электрофорезу новокаина следует предпо­честь новокаин-СМТ-форез, так как он дает более быст­рый и стойкий клинический эффект, способствует исчез­новению хруста и щелканья, нормализует нервно-мышеч­ную возбудимость по данным электромиографии.

При остром артрите травматической этиологии для уменьшения экссудативных явлений в первые часы при­меняют местную гипотермию (методики 118, 119). Со 2-го дня для уменьшения отека назначают 3—5 воз­действий электрическим полем УВЧ (методика № 67) в атермической дозе по 10 мин, а при нарушении целостно­сти эпителиального покрова — УФ-облучение (методи­ка № 90) в эритемной дозе, начиная с 2—3 биодоз, уве­личивая длительность каждого последующего облуче­ния на 1 биодозу и доводя к концу лечения до 6—8 био­доз. Для снятия болевых явлений назначают указанные выше импульсные воздействия, которые при необходимо­сти можно сочетать с УФ- и УВЧ-терапией. Курс лече­ния составляет 5—7 дней. После него мы рекомендуем чередование новокаин- и йод-электрофореза (методи­ка № 21) по 20 мин, до 10—15 процедур на курс лечения. При переходе заболевания в подострую стадию и оста­точных явлениях после острого артрита эффективным яв­ляется применение ультразвука в импульсном режиме по 5—8 мин при интенсивности 0,05— 0,2Вт/см².

Хронический артрит. При хроническом течении артри­та физиотерапия направлена на купирование болевого синдрома, снятие явлений воспаления, активизацию тро­фики, улучшение функции пораженного сустава и собст­венно жевательных мышц. В течении хронического артри­та нередко бывают обострения, что требует интенсивной противовоспалительной терапии. Для этого назначают УФ-облучение (методика № 90) зоны пораженного суста­ва, начиная с 3—4 биодоз, увеличивая на 1—2 биодозы длительность каждого последующего облучения и доводя до 6—8 биодоз к концу курса лечения. Отек, припух­лость хорошо снимает воздействие электрическим полем УВЧ (методика № 67) в течение 10—15 мин в нетепловой дозе при выходной мощности до 30 Вт и воздушном зазоре 0,5—5 см или микроволнами (методика № 77) по 4— 5 мин при выходной мощности 1—2 Вт. На курс лечения назначают 3—5 воздействий, которые лучше проводить ежедневно. Для этих же целей при выраженном болевом синдроме можно применить диадинамотерапию (методи­ка № 21) двухтактным непрерывным током 20—40 с, то­ком «короткий период» 3 мин со сменой полярности. При плохой переносимости этого тока назначают волно­вые формы тока. При отеке мы применяем флюктуоризацию по указанной выше методике первой формой тока по 8—12 мин при малой интенсивности воздействия с пе­реходом в среднюю интенсивность. На курс лечения на­значают 6—10 процедур. При резких болях можно при­менить электрофорез анестетиков (методика № 21) или предложенный нами СМТ-форез новокаина, тримекаина по методике, изложенной в разделе «Острый артрит».

 5.ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ СИАЛОАДЕНИТ

Острый сиалоаденит. Основное физическое лечение должно быть направлено на купирование остро­го воспалительного процесса и предотвращение осложне­ний. Для этого как можно раньше назначают воздейст­вие электрическим полем УВЧ на область железы в не­тепловой дозе средними по размеру конденсаторными пластинками при выходной мощности до 40 Вт и воздуш­ном зазоре в пределах 0,5—2 см. Длительность воздей­ствия 10—15 мин. На курс лечения назначают до 10— 12 процедур, которые проводят ежедневно.

Ультрафиолетовое облучение интегральным спектром (методика № 90) проводят, включая в зону воздействия не только очаг инфильтрации, но и окружающие ткани на

2-4 см вокруг него. Облучение начинают с эритемной дозы (4 биодозы) и увеличивают на 2 биодозы в каждую последующую процедуру, доводя к концу курса до 10— 12 биодоз. Курс лечения состоит из 4—5 процедур, кото­рые проводят через 1—2 дня, ориентируясь на исчезнове­ние или ослабление эритемной реакции.

Для улучшения слюноотделения и профилактики ос­ложнений можно в сочетании с перечисленными выше воздействиями применять флюктуоризацию (методи­ка № 14) первой формой тока длительностью 8—10 мин в средней дозировке, а также использовать флюктуорез галантамина по такой же методике третьей формой тока. На курс лечения назначают 10—12 процедур.

Когда удается ликвидировать воспаление консерва­тивным путем, для рассасывания остаточного инфильтра­та назначают облучение инфракрасными лучами от лампы «Соллюкс» или излучателя инфракрасных лучей (ме­тодика №84). Воздействие проводят ежедневно или 2 раза в день по 30—60 мин, назначая на курс лечения до 10—20 процедур. При стойких инфильтратах применя­ют электрофорез лидазы, йода (методика № 14) или оз­вучивание пораженной области (методика № 106). Озвучивание проводят лабильным методом длитель­ностью 8 мин при интенсивности 0,05—0,2 Вт/см² в им­пульсном режиме. На курс лечения назначают до 10 воз­действий. Эти воздействия можно сочетать с парафино- или озокеритолечением (методики № 120—122).

При гнойном паротите после оперативного лечения для ускорения отторжения распавшихся тканей приме­няют флюктуоризацию (методика № 14) первой формой тока длительностью 8—10 мин в средней и большой до­зировке. На курс лечения назначают до 6—8 процедур.

Для воздействия на поверхностную микрофлору ра­ны назначают УФ-облучение (методика № 118), начиная с 1—2 биодоз, увеличивая каждое последующее облуче­ние на 1 биодозу и доводя до 5—6 биодоз. На курс лече­ния проводят 4—5 воздействий ежедневно или через день.

Для быстрейшего очищения раны назначают электро­форез трипсина (методика № 19). По нашим наблюде­ниям, более эффективен флюктуофорез трипсина третьей формой тока длительностью 10 мин при средней и боль­шой плотности тока. На курс лечения назначают до 8— 10 процедур. При проведении процедуры стерильную салфетку, смоченную лекарственным веществом, накла­дывают непосредственно на рану, а поверх нее уклады­вают электрод.

При возникновении послеоперационного инфильтрата применяют инфракрасное облучение и парафино- или озокеритолечение в сочетании с озвучиванием и электро­форезом йода или лидазы по методикам, указан­ным выше.

При проведении больным новокаиновых блокад надо помнить, что после них резко снижается эффективность физических воздействий, так как прерывается передача раздражения в центральную нервную систему и вегета­тивные центры. В связи с этим нецелесообразно приме­нять физиотерапию в дни проведения блокад.

Хронический сиалоаденит. При экссудативной форме заболевания для уменьшения явлений воспаления и оте­ка назначают воздействие электрическим полем УВЧ на область железы в атермической дозе средними конденса­торными пластинами при выходной мощности до 30 Вт и воздушном зазоре 0,5—2 см. На курс лечения назнача­ют до 6 процедур продолжительностью по 10 мин. Для предупреждения пареза мышечного слоя и повышения тонуса слюнного протока, а также для удаления фиброз­ной или гнойной пробки из протока и улучшения салива­ции можно применить синусоидальные модулированные, диадинамические или флюктуирующие токи по методи­ке № 14. На курс лечения назначают до 10—12 воздейст­вий, которые можно проводить в сочетании с УВЧ-тера­пией. Синусоидальные модулированные токи применяют в переменном режиме, роде работы I, частота модуляции 100 Гц, глубина 75%, длительность 2—3 с, время воздей­ствия .6—8 мин; диадинамический — двухтактный непре­рывный 20 с, «короткий период» — 2 мин, «ритм синко­па» — 2 мин; флюктуирующий — первая форма тока, средняя или большая доза по 8—12 мин.

Для замедления развития соединительной ткани в железе как при экссудативной, так и при пролифератив­ной форме воспаления применяют йод-электрофорез или СМТ-диадинамо- и флюктуофорез йода. Эти воздействия проводят по методике и при параметрах, указанных вы­ше. Воздействие постоянного или импульсного тока луч­ше всего сочетать с тепловыми процедурами: инфракрас­ным облучением (методика № 84), парафин-озокерит- грязетерапией (методики № 120, 130). На курс лечения назначают до 20 воздействий, которые проводят ежеднев­но или через день. В некоторых случаях хороший клини­ческий эффект дает ультразвуковая терапия (методика № 106) или ультрафонофорез йода. На курс лечения на­значают 8—10 процедур по 6—8 мин каждая в импульс­ном режиме при интенсивности 0,2—0,4 Вт/см². Это воз­действие также можно сочетать с перечисленными выше тепловыми процедурами. При продуктивной форме про­цесса курсы лечения необходимо повторять через 1— 2 мес, сочетая различные факторы из перечисленных вы­ше, что позволит задержать разрастание междольковой соединительной ткани и поддерживать секреторную функцию слюнной железы.

При воспалении назначают 4—5 воздей­ствий электрическим полем УВЧ на область железы в атермической дозе средними электродами при выходной мощности до 30 Вт и воздушном зазоре 0,5—2 см или микроволновую терапию (методика № 78) в течение 5— 6 мин при интенсивности 1—3 Вт.

Если камни маленькие и находятся в выводном про­токе, можно попытаться изгнать их, стимулируя гладкую мускулатуру выводного протока синусоидальными моду­лированными токами при параметрах: режим перемен­ный, частота 100 Гц, глубина модуляции 100%, III и IV род работы, длительность посылок по 3 с. Время воз­действия 8—10 мин. На курс лечения назначают до 15 процедур, которые проводят ежедневно.

В случае оперативного вмешательства по поводу слюннокаменной болезни больных лечат по общим прин­ципам физиотерапии послеоперационного периода (см. соответствующий раздел), но для предотвращения руб­цового сужения протока с 4—5-го дня назначают элек­трофорез йода (методика № 14), а с              7— 8-го — тепло- и грязелечение (методики № 120, 130), что также будет способствовать быстрейшему рассасыванию послеопе­рационного инфильтрата.

                               СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Для консервативного закрытия свища мож­но применять электрофорез йода из 5—10% спирто­вой настойки йода (методика № 14). Такое воздействие будет способствовать гибели эпителия, выстилающего свищ, и слипанию его стенок. Для этих же целей назна­чают электрофорез серебра или меди, причем в качестве электрода-анода используют тонкую серебряную или медную проволоку, которую вводят в свищ на возможно большую глубину (методика №14). Если указанные вы­ше воздействия оказались неэффективными, то можно провести диатермокоагуляцию свищевого хода (методи­ка № 59). Активный электрод-зонд необходимо ввести в ход как можно глубже, что позволит коагулировать эпи­телий на большем протяжении и добиться закрытия свища.